精准的医学与不精准的后果*

李 磊，王国豫

(1 大连理工大学哲学系，辽宁 大连 116024,lilei.1988@hotmail.com； 2 复旦大学哲学学院，上海 200433)

“精准医学”作为一种新型医学概念与医疗模式，近年来引起了世界范围内的广泛关注。精准医学的目标是“通过整合每个病人的分子研究和临床数据发展出一种更加精确的分子疾病分类的知识网络，以此提升诊断和治疗水平，从而能够根据每位患者的个体差异为其量身定制更好的卫生保健”[1]。从这个意义上讲，精准医学致力于一种个体化诊疗方法。但是，这种诊疗模式，一是建立在信息与数据基础上的；二是这些信息不只是关于患者临床症状的信息，而更多是患者在分子水平上的信息，如基因组学信息、代谢、蛋白与表型组学等信息，因而离不开大数据技术和生物医学技术的发展。事实上，一方面，正是基因组测序技术的快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用，为精准医学的发展奠定了基础；另一方面，精准医学方兴未艾，精准医学的发展又要求将正在发展中的医学前沿技术与临床医学实践更加紧密地结合起来。为此，美国和我国的精准医学计划都同时启动了百万人级的队列研究项目。美国精准医学计划明确提出开辟“一种以患者为动力(patient-powered)的新研究模式”，以期“加速生物医学发现，并且以新的工具、知识和疗法给临床医生提供选择何种治疗对何种患者是最好的”[2]。也就是说，在这一新的医学研究和医疗模式中，患者不再仅仅是医疗的对象或客体，而是医学研究和临床实践更加积极的参与者。这一医学模式的转变，不仅将先前围绕基因组测序技术的伦理争论，如知情同意、隐私、歧视等问题进一步推向医学生命伦理学的前沿，而且带来了新的挑战，包括个体化医学背景下的个人选择、自主和责任，医疗资源的公平分配，生物信息数据的安全，以及强烈的商业化取向可能带来的监管方面的挑战。由于处于全新的科学技术和医疗实践背景之下，这些宏观和微观层面的问题的边界并不那么清晰，“精准医学”有可能带来并不精准的伦理、法律和社会后果。

1 个人的权利与责任

在精准医学时代，个人是医学研究和临床实践的重要参与者。以个体化医学为目标，并且随着基因组测序技术以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的精准医学，在医学研究和临床实践中存在着自上而下和自下而上两种进路。个人在这两种进路中都发挥着重要作用。自上而下进路主要表现在公共和私人机构通过收集个人相关的医疗数据，包括遗传和代谢图谱、病历以及环境和生活方式等信息建立起规模巨大的生物医学数据共享机制，并通过利用各种信息分析技术对这些不同层次的数据进行整合，进而形成一个不同类型数据有着高度连接的疾病知识网络以及新的疾病分类法；自下而上的进路则主要表现在临床实践中，例如在精准肿瘤学中，个人如何参与到临床实践中并在其中发挥着怎样的影响。随着个人参与程度的提高，精准医学所带来的社会、伦理和法律问题也越来越复杂。下面笔者主要从个体化癌症医学的案例入手，分析个人在精准医学时代所面临的问题。

首先，个人的隐私和数据安全问题越来越突出。精准医学是信息集约的(information intensive)，个人健康信息的实质性增长也是关于精准医学的伦理、法律和社会问题的一个主要来源[3]。精准医学的首要任务是建立起生物医学数据库共享机制，从而为疾病的分类、诊断和治疗等奠定基础，在此过程中个人是必不可少的参与合作者。临床样本和人群的健康信息、临床资料、医疗数据，包括遗传和代谢图谱、病历以及环境和生活方式等信息都涉及个人的隐私。这些信息在收集、存储、分析和应用的过程中可能都会触及或打破个人隐私和数据安全的边界。例如，个人将基因和组织样本，临床健康数据，实验室和扫描测试以及生活方式监控(如卡路里的消耗和支出,环境因素,睡眠情况，研究者可以通过你的运动追踪设备挖掘你所有的数据)等信息提供给医学研究机构，这些信息在通过移动设备和无线传播来收集、存储、分析、使用和再使用的过程中增加了侵犯隐私的机会[4]。另外，在基于人口的数据收集和研究背景下，个人和集体利益之间的紧张关系以及个人基因组信息的常规可用性[5]，也使个人隐私和数据安全的保护面临诸多挑战。通常的信息保护措施，如去身份化，撤销同意，严格限制信息的获取、存储和使用，极有可能阻碍这些数据和样本的最优使用以及医学研究的进步。因此，在个人隐私和数据安全的保护中，如何平衡个人和集体的利益成为一个棘手的问题。在大数据时代，信息开放与隐私保护由于性质差异，已成为一对天然矛盾体。在对具体情况的分析中，“抱有善意”会引发“善/恶动机界定两难”和“动机/结果吻合度两难”问题；“优先取舍”则引出了“此消彼长/利益均衡两难”和“既得利益/隐含危害两难”问题[6]。因此，在精准医学研究和临床实践中，如何既尽可能多地收集信息并应用于相关领域，又让当事人保有对自身信息的控制权利，是一个亟待解决的问题。

其次，个人的知情同意问题。精准医学将原本复杂的知情同意问题变得更加复杂。一方面是因为基因检测等新的检查手段带来了海量的数据，这些数据与疾病之间虽然具有某种相关性，但并没有直接的因果关系。因此，在研究和临床中，选择哪些数据告知和如何告知就成为摆在研究者和医生面前的一个难题。而患者健康素养和对风险的态度方面的细微差别，又可能使告知不当变成一种对患者的伤害。此外，由于遗传信息不仅仅是个体的，而且关系到家庭其他成员，信息处理不当，可能还会对家庭其他成员的就业、保险甚至恋爱结婚带来负面影响。比如在精准肿瘤学临床实践中，由于每个患者肿瘤的异质性，它的分子进化机制以及与药物反应和抗药性的关系，对精准肿瘤学来说本身就是一个挑战。同时，很多肿瘤患者很难理解药物基因组学测试的目的和复杂性。如果想要获得患者的知情同意，大量的信息需要传达给患者，在这里不但缺少用来解释利益和风险的创新的沟通方法，而且在时间和内容方面对医务人员来说也是一个巨大挑战。由于患者之间医学素养的不同，详细讨论每个基因为什么需要测试且花费大量时间，沟通每一个细节往往使信息超载，患者短时间内很难消化，从而潜在地影响患者的理解和决策。这也极有可能引起医患关系的改变。最特别的挑战还包括对肿瘤的未知变异、偶然发现及其社会心理意义的解释在患者的知情同意过程中的未知影响[7]。另外，随着基因测序技术的普及，保持对遗传信息的不知也是一种权利，因为这种知识可能改变我们对整个未来生活的预期。测试和概率是抽象的，它们并不能使你能够应对这一危及生命的病痛创伤[8]。如果个人的基因测序成为常规性的，保持不知变得不可能，知识在这里给我们带来的将不是更多的自主[9]。而在中国，由于家庭在每一个阶段都会以持续的努力来应对疾病问题，实际上那些患病者几乎没有决策的自由，家庭组织了整个的求医及治疗管理，在这种情况下，知情同意的界限和范围也值得讨论。

再次，个人的自主决策及其责任问题。随着基因组测序技术和遗传知识的普及以及信息技术的发展，患者对自己的健康责任不断增长的趋向不仅反映在大众文化中，而且反映在公共政策中。在卫生保健中，“责任化”和“消费化”的问题越来越突出。在精准医学时代，个人被赋予了更多对自己的医疗保健责任，个人被鼓励更加积极地参与到自己的医疗保健中。同时，私人机构为个人提供的医疗保健服务增加了个人的选择和消费机会，甚至公立医疗保健服务也越来越以用户为导向(user focused)。商业公司抓住了医疗保健中的消费主义倾向和新技术提供的可能性，开始在医疗保健体系中占有一席之地[10]。例如，个人基因组学产业已经成为个体化医学的一个商业分支，直接面向消费者的可获得的癌症遗传易感性测试已经出现[11]。然而，个人与生物医学研究人员、医生之间的信息和知识鸿沟，患者所处的不稳定状态以及对“最后机会”疗法的盲目相信，使得患者认识不到癌症治疗的目标(治愈、延长寿命，减轻症状等)和对治疗的期望之间的区别。在此背景之下，个人的自主决策在多大程度上可以被采纳？个人的自主决策是否指向最优方案？个人的自主决策能否承担所有医疗后果的责任？由于患者对新的医疗技术的过高期望，在诊疗的过程中把每一步的决定权都交给患者是否就是对患者权益的尊重？如果不是，那么患者自主决策的界限又在哪里？此外，我们还必须注意到，很多时候精准医学的支持者们倾向于个人责任(discourse of individual responsibility)和患者授权(patient empowerment)的话语，这种话语是否会进一步加重患者的负担[7]？对个人责任和患者授权的强调，其背后隐藏的假设是个体具有评估症状、总览可用资源然后理性地做出选择的能力。然而，对我们社会和其他社会的许多人来说这只是一个神话。患者的理性决策能力的差异、文化(或信仰)的影响以及家庭的经济状况、家庭的结构和一个人在遭遇病患并采取行动时所考虑信息的性质、处理信息的方式等，都会影响到患者作出理性决策。而社会方面，包括治疗成本、个人与社会保险给付的比例、医疗资源的可获得性等也是患者和家庭决策不可回避的问题。在精准医学时代，如何让个人做出符合自身利益和需求的决策还需要更多的保障措施和制度安排。

2 社会公正问题

如上所述，精准医学提出了公共卫生服务的公平性问题。精准医学会增加或减少健康差异吗？一种高科技的个体化治疗方法只提供给那些具有高端保险计划的人吗？具有某些疾病的基因亚型会增加或减少对这种疾病的歧视吗？世界上越来越多的人获得了全基因组测序，并且发现每个人都有多样的基因突变导致的个体差异，在这种情况下，谁将决定什么被治疗，根据什么决定治疗？以及何种程度上的生理特征会被认作是健康的、正常的或者可期待的[12]？这些问题都涉及伦理甚至社会问题。

在现今的医疗实践中，癌症的靶向治疗无疑是相对最接近“精准”医疗的模式的。由于化疗是一种无特异性的癌症治疗方法，因此癌症治疗的个体化，可以使一些患者避免使用对他们无效的治疗从而节省费用。然而，尽管新的癌症靶向治疗方法提供了最好的治疗选择，但是这些靶向药物和治疗方法可能非常昂贵，而现有的社保体系并不能承担这些费用。因此，患者是否能够接受治疗在很大程度上取决于患者的经济状况。另外，个体化疾病治疗的预测性检测由于医疗系统的成本控制、国家或地区间的贫富差距等对世界大多数人口来说是不太可能的。因此，医疗保健政策是否应该主要以经济考量为主？当个人患有癌症时要求接受社会资助的靶向治疗是否是一个合理的请求？我们是否需要进行卫生保健配给和优先权设置？这些问题引发的关于医疗资源公正分配的伦理担忧，提示我们需要寻找更加智慧和公平的方法[7]。

在临床实践中，医疗决策也嵌入关于公平的伦理考量。将基因预测和诊断整合进医疗保健系统可以使每位患者接受更好的治疗。但是，在医疗保健过程中个人基因信息的使用应该作为一个考虑的理由吗？使用这种信息会导致社会心理压力，或者污名化或歧视的风险吗？基于基因信息的排除是否会导致个人接受不公平的治疗[13]？另外，许多癌症风险预测模型是基于特定人群的发病概率。比如乳腺癌，在非裔美国人、西班牙裔和亚裔中的不同发病风险导致这样一个问题的提出，医学机构根据风险评估分数作出的医学决策能否使这些种群的人们获得最优的治疗[14]？比如，在美国，在遭受健康状况差异的种族和少数族群中实施的全基因组关联性研究的份额低到可以忽略不计[15]。如果个体化医学的科学研究中这种差距继续，那么任何个体化医学将产出的好处也可能在人口群体中不均衡地分配。这是因为个体化医学实践中的诊断和治疗方法是使用这种类型的研究获取的数据开发出来的。

癌症很大程度上是一种老年性疾病。根据美国肿瘤协会的最新报道，科学家们开始意识到治愈癌症可能是一个不现实的目标，将某些癌症作为一种慢性病进行治疗和管理可能是一种新思路[16]。对于所有这类致命的医学问题，我们都要同等地投入同样多的资金和努力来发现相对有效的生命延长干预措施吗？为了控制对癌症的社会投入，有人提出应该限制精准治疗药物用于75周岁以上的老年人，而这显然在伦理上是得不到辩护的。但现状选择在伦理上更加成问题：具有完善医疗保险的个人能够低成本地获得精准医学药物，而那些只有便宜的并且自付率较高的医疗保险的个人根本不可能支付得起这些药物，这意味着“支付能力”(ability to pay)将决定谁可以获得这些药物。尽管对这些药物研发的公共投入包含了所有的纳税人。这种结果是伦理上可接受的吗？这些问题没有一个能够简单作答，所有这些问题都涉及公正在生物医学研究和临床实践中的模糊性。如果忽视精准医学带来的伦理模糊性，那么我们就没有道德理由拥抱精准医学[17]。

3 监管与治理挑战

正如任何一个新兴领域，在精准医学的前沿充斥着众多新的参与者。他们将看到其潜在的巨大机遇，并且可能通过他们的主张推动这一新兴领域的可接受性的边界。在这个过程中，对个体或群体的新的有害风险可能产生，或者通过新技术的应用而被加重。因此，我们需要在适当的地方建立合适的监管要求，确保精准医学高效安全地开展。从精准医学的特征中，我们可以看到，临床、实验室以及卫生保健行业之间界限的模糊，创造了新的监管空间[18]。这些新的监管空间，一方面提出了现存监管框架是否具有应对能力的问题；另一方面可能造成监管重叠和混乱的风险以致监管的低效或无效问题。

鉴于研究机构与临床医生、患者，研究参与者和消费者，公共的和商业的研究部门与诊断和治疗部门之间传统边界的崩溃，这些发展提出了如何对研究进行恰当的监督的问题；患者、研究参与者以及消费者也越来越多地被期待在精准医学中成为更积极的参与者，而不是被动的主体或其利益的接受者(具争议性地越来越多负载参与的期望)[19]。随着精准医学越来越深入地进入一个直接面向消费者的世界，在这些商业化产品的帮助下，消费者能够越来越多地绕过传统的卫生保健体系以及保健服务提供者[20]。比如，当现有的消费者保护监管框架可能早已经适当地包括那些直接对消费者可使用的产品，他们并不必然对直接面向消费者的服务提供相同水平的保护[21]。对于直接面向消费者的检测公司所提供的预测的准确性，特别是在一个没有基因咨询的环境中，对于消费者理解和解释检测结果的能力也一直存在担忧[22]。

因此，我们有必要采布朗斯沃德(Roger Brownsword)和古德温(Morag Goodwin)的广义的监管概念：“监管”可以看作包含任何手段(法律或非法律特点，政府的或非政府的来源，直接的或非直接的操作等等)，它被设计用来引导团体的行为[23]。在精准医学中，除了法律、职业和伦理守则，还有研究基金、卫生保健报销流程以及保险责任范围也必须被认为是监管框架的关键组成部分[18]。相比于迟钝的立法干预，这些“软”法(soft laws)在引导伦理的行为中能够提供更加细致的帮助。但是，也可能在这些领域中所面临的监管困惑是最令人难解的。在精准医学时代，围绕公共研究和专业保健的界限在很大程度上已经被超越，这些软法能够调整自身适应这种新的环境吗？在一个多学科交叉的领域，考虑到不同的专业人员有不同的行为准则以及在硬法的实体(a substantial body of hard laws)早已经存在的情况下，这些软法确实存在创造一种新的监管复杂性和困惑的风险。因此，在这种跨学科的、司法管辖空间交叉以及定位于公共和私有部门之间的情形下，获得监管的一致性(regulatory consistency)将是最具有挑战性的。尤其在跨越国家、机构和学科边界的合作研究中。同时，要注意到，正如柯林斯和瓦莫斯所指出的，监管的挑战是发现一种既支持创新，又能确保技术是安全有效的监管框架。这就需要监管和治理保持适应性、灵活性和对新的变化着的研究和临床机会的敏感性。因此，在涉及精准医学的法律改革或制定中必要的谨慎是非常重要的。

4 结语

精准医学时代的来临提醒我们，医学实践变得越来越个体化，它致力于通过考虑每个人在基因、环境和生活方式上的个体差异，为每位患者提供最优的治疗来满足个体化的需求。精准医学无疑可以改变人类对抗疾病的历史，以及新的卫生保健观念、新的关于疾病与健康看法。今天，与精准医学相关的伦理、法律和社会问题主要产生在生物医学研究和临床实践的语境中。在不远的将来，当个人基因测序和基于药物基因组学的治疗成为精准医学标准流程的一部分时，在疾病的分类、预测、诊断和治疗过程中，基于个人基因组信息的医疗决策的复杂性以及个人的深度参与，可能导致并不精准的伦理、法律和社会问题。虽然精准医学以精准的个体化医学为目标，但是在与精准医学相关的科学研究、临床实践、市场监管等空间中却存在不同程度的不确定性。

我国科技部自2016年起也启动了国家重点研发计划精准医学专项。迄今为止，已经有超过100个项目获得资助。随着新的精准医疗的技术、诊疗手段和药物的不断开发，将有更多地人能够享受到精准医疗带来的福利。但与此同时，我们必须审慎地评估精准医学的承诺，因为精准医学本身处于剧烈变化的不确定背景之中。面对精准医学这一新的医疗模式以及由此产生的新的伦理问题，我们亟需创新性的理论方法、策略和框架原则，以保证精准医学创造一个有利于个体和公共卫生保健的社会。