契约伦理视角下京郊家庭医生签约服务问题探析*

吕璐丹，彭迎春，周娇娇，王 喆

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069，929054471@qq.com)

家庭医生签约服务是实现基层首诊的关键环节，居民通过与家庭医生签约，在二者之间形成相对稳定的契约服务关系，便于家庭医生对居民提供持续性、综合性、个性化的医疗照护[1]。2017年北京市医改办颁布《北京市推进家庭医生签约服务实施意见》(京医改办发〔2017〕2号)，指明社区卫生服务机构要引导居民选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项，建立相对稳定的契约服务关系。而家庭医生签约服务在实际运行中依然存在签约双方契约认识不清，权利义务边界模糊等问题，使得家庭医生签约服务内容很难得到实际履行。本研究在家庭医生签约服务在京郊各区全面推开的系统环境下进行，旨在从契约角度规范签约服务，以更好地满足居民日益增长的医疗卫生服务需求。家庭医生签约服务作为一种特殊的契约形式，理应符合契约中对“合意”“平等”“互利”“诚信”等价值的追求。无论是来自法律法规所保障的正式契约、公序良俗所约束的非正式契约、社会关系所构成的关系契约或是期望信任所牵制的心理契约，都在实际上构成了一种以“契约”为核心的文明[2]。因此，家庭医生签约服务作为一种兼具正式契约和关系契约特点的契约形式，其在实际践行的过程中也必须遵循并体现相应的契约伦理价值内核。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究于2017年7月至9月进行，在北京市10个远郊区中分层抽取4个区：H、M、D、G，在每个区内分层抽取3个乡镇的社区卫生服务中心，共选取12家中心作为实证研究现场,并对所抽取机构的部分签约医生以及签约居民进行问卷调查。共发放签约医生问卷216份，在剔除不完整或不合格的问卷后，回收有效问卷202份，有效回收率为93.5%；共发放签约居民问卷216份，回收有效问卷197份，有效回收率为91.2%。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查。

在文献研究的基础上梳理出家庭医生签约服务的政策发展及实际开展情况并初步设计问卷。在信度方面，对回收的所有有效问卷进行内部一致性信度检验，签约医生问卷的克伦巴赫α系数为0.831，签约居民问卷的克伦巴赫α系数为0.802，表明问卷具有较高的信度。在效度方面，本问卷在设计过程中借鉴了大量的相关文献，并且进行了多轮专家研讨论证，汲取了相关领域的专家意见，并在预调查的基础上，修改完善问卷内容后，经专家评定本问卷具有较好的内容效度和表面效度，最终的调研结果也证实了当初的设计构想。

1.2.2 统计学方法。

采用Epidata3.1软件进行数据录入，使用SPSS21.0统计软件包对计量资料进行均值测算，对计数资料进行频数描述、构成比分析，并进行成组资料两两比较的χ2检验及秩和检验。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 签约医生的基本情况。

本研究共调查签约医生202人，其中H区51人、M区49人、D区51人、G区51人。

①性别：接受问卷调查的签约医生中男性51人(25.2%)、女性151人(74.8%)；②年龄：平均年龄为(35.0±8.9)岁；③文化程度：初中有1人(0.5%)、高中或中专有14人(6.9%)、大专有60人(29.7%)、本科有126人(62.4%)、研究生有1人(0.5%)。

2.1.2 签约居民的基本情况。

本研究共调查签约居民197人，其中H区51人、M区48人、D区47人、G区51人。

①性别：接受问卷调查的签约居民中男性55人(27.9%)、女性142人(72.1%)；②年龄：平均年龄为(58.0±12.9)岁；③文化程度：文化程度为小学及以下的有66人(33.5%)、初中的有86人(43.7%)、高中/中专/技校的有25人(12.7%)、大专的有12人(6.1%)、本科及以上的有8人(4.1%)。

2.2 契约订立及履约情况

2.2.1 签约服务了解情况。

在所调查的202名签约医生中，有5人(2.5%)表示对家庭医生签约服务了解很少、有34人(16.8%)表示了解一般、有89人(44.1%)表示了解较多、有74人(36.6%)表示了解很多；在所调查的197名签约居民中，有11人(5.6%)表示对家庭医生签约服务根本不了解、有31人(15.7%)表示了解很少、有87人(44.2%)表示了解一般、有48人(24.4%)表示了解较多、有20人(10.1%)表示了解很多。两组数据比较可知，签约双方对家庭医生签约服务的了解情况的差异有统计学意义(经秩和检验，Z=-6.953，P<0.05)，签约医生对家庭医生签约服务的了解情况明显优于签约居民。

2.2.2 契约订立情况。

签约服务具体项目告知情况。在202名签约医生中，有199人(98.5%)表示在与居民签订《家庭医生签约服务协议书》时会告知居民签约服务的具体项目，有3人(1.5%)表示不会告知；在197名签约居民中，有181人(91.9%)表示与家庭医生签订协议书时会被告知签约服务的具体项目，有16人(8.1%)表示不会被告知。两组数据比较可知，签约双方对该问题的回答差异具有统计学意义(经卡方检验，χ2=9.686，P<0.05)。

签约双方权利义务的规定对等情况。在202名签约医生中，有10人(5.0%)认为协议书中对医患双方权利义务规定不对等，有99人(49.0%)认为基本对等，有39人(19.3%)认为对等，有54人(26.7%)表示不清楚；在197名签约居民中，有3人(1.5%)认为协议书中对医患双方权利义务规定不对等，有77人(39.1%)认为基本对等，有103人(52.3%)认为对等，有14人(7.1%)表示不清楚。两组数据比较可知，签约双方对该问题的回答差异有统计学意义(经卡方检验，χ2=11.272，P<0.05)，其中签约医生认为协议书中对医患双方权利义务规定不对等的情况略高于签约居民。

2.2.3 履约情况。

在202名签约医生中，有1人(0.5%)表示签约居民没有履约，有9人(4.5%)表示较少履行，有66人(32.7%)表示一般，有100人(49.5%)表示较多履行，有26人(12.9%)表示完全履行；在197名签约居民中，有1人(0.5%)表示签约医生没有履约，有8人(4.1%)表示较少履行，有40人(20.3%)表示一般，有91人(46.2%)表示较多履行，有57人(28.9%)表示完全履行。两组数据比较可知，签约双方对该问题的回答差异有统计学意义(经秩和检验，Z=-6.269，P<0.05)。

2.2.4 签约服务重要性评价及持续签约意愿。

签约双方对家庭医生签约服务重要性综合评价比较。在202名签约医生中，认为家庭医生签约服务不重要(包括“非常不重要”和“比较不重要”)的有12人(5.9%)，认为重要(包括“比较重要”和“非常重要”)的有127人(62.9%)，认为一般有63人(31.2%)；在197名签约居民中，认为家庭医生签约服务不重要的有4人(2.0%)，认为重要的有159人(80.7%),认为一般有34人(17.3%)。两组数据比较可知，签约双方对该问题的回答差异有统计学意义(经秩和检验，Z=-7.618，P<0.05)。

签约双方持续签约意愿。在202名签约医生中，不愿意与签约居民保持长期稳定的契约服务关系的有8人(4.0%)，一般的有57人(28.2%)，愿意的有137人(67.8%)；在197名签约居民中，不愿意与签约医生保持长期稳定的契约服务关系的有7人(3.6%)，一般的有16人(8.1%)，愿意的有174人(88.3%)。两组数据比较可知，签约双方对该问题的回答差异没有统计学意义(经秩和检验，Z=-1.481，P=0.139>0.05)，签约居民更愿意与签约医生保持长期稳定的契约服务关系。

3 讨论

3.1 签约双方对家庭医生签约服务了解程度存在差异

本研究发现，仍有5.6%的签约居民对家庭医生签约服务根本不了解，而签约医生中也有部分对该服务了解较少。从契约伦理视角而言，契约的本质是自由合意，契约的签订和达成是协商一致的结果，是主体双方或多方意志的契合，而在家庭医生签约服务中，尚存在签约双方对家庭医生签约服务根本不了解或了解很少的情况，签约居民方尤为明显。此外，在关于签订《家庭医生签约服务协议书》时是否会告知签约居民具体的服务项目，签约双方的回答是存在差异的。在前期对家庭医生的访谈中均提到他们在签约时会告诉居民具体服务项目，同时发放纸质宣传材料便于居民深入了解签约服务内容，且会针对不同人群结合其重点需求进行详细告知。但对于处于接收方的居民而言，他们对于接收到的信息并未充分理解。由此可见，签约双方通过签订协议而在彼此之间建立的契约服务关系并未达到真正意义上的自由合意，家庭医生签约服务在一定程度上存在伦理失范现象。

3.2 签约双方权利义务有待厘清

调查中签约双方在关于家庭医生签约服务是否建立在签约双方权利义务对等情况上的回答上均有差异，且签约医生一方认为权利义务对等程度明显低于签约居民一方。契约的道德约束力来自于两种不同的理念：意志自由和互惠性[3]。然而，实际运行中的签约服务却缺乏这些理念,因此这些契约的道德分量是欠缺的。契约伦理中的公平理念要求任何一个契约主体。享受权利的同时应当负有义务，不存在只享有权利的契约主体或只承担义务的契约主体。因此，家庭医生签约服务在运行中也必须厘清签约双方的权利义务，从而使签约服务得以规范有序运行。

本研究发现，签约居民对家庭医生签约服务的重要性评价以及签约意愿的程度均高于签约医生。在契约关系建立的过程中，签约双方均有基于事实与价值的判断，主要通过主体的需求和客体能否满足以及如何满足主体的需求，来考察和评价各种物质的、精神的现象以及人们的行为及其意义和价值[4]。本研究发现，家庭医生签约服务于居民而言其价值和意义是相当显著的。尽管绝大多数家庭医生赞成与居民建立长期稳定的契约服务关系，但对家庭医生调研显示，家庭医生的整体满意度偏低，尤其是对薪酬制度的满意度较低。究其原因，与家庭医生现有的技能难以满足工作要求、工作环境较差、临时性工作过多、现有考核机制不合理等有关[5]。

3.3 签约双方在履约方面存在不同程度的不到位情况

调查显示，签约医生履约情况略高于签约居民的履约情况。目前开展的签约服务仍优先覆盖重点人群(老年人、孕产妇、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者等)，签约居民由于受年龄、性别、教育程度、地理位置等一系列因素的影响，使其在实际履行家庭医生签约服务所规定的接受签约医生的健康管理、配合签约医生进行慢病随访等义务时存在未遵医嘱的情况。访谈中家庭医生表示目前的签约服务中并没有明确签约居民的责任，居民“违约”没有任何成本。目前虽然在签约时给签约居民分发的健康卡上有签约医生的联系方式，然而由于长期形成的就诊习惯，签约居民出现健康问题时以随机挂号为主，相对稳定的契约服务关系并未真正建立。而签约医生一方也存在服务内容履行不到位的情况。实行家庭医生签约服务后，较之以前社区医务人员的工作量增加，其服务内容在基本医疗基础上又新增了基本公共卫生的慢病随访、健康咨询、健康管理等任务，不仅要在医院坐诊，也要外出进行宣传、健康教育等。工作量的增加使得家庭医生在保证签约后对居民进行管理的质量有待提高。尚有家庭医生表示签约服务后患者还是能够得到比较实在的服务，但是由于收费、补偿机制不健全，对于签约医生的激励机制不健全使得其获得感不强，履约的积极性不高。

4 建议

4.1 加大家庭医生签约服务制度的宣传力度

契约主体间建立契约的最根本目的是协调利益关系，最终达到双赢或多赢的格局。而在家庭医生签约服务运行过程中尚存在居民被动签约甚至不知道自己已签约的情况，签约医生也对自身工作重要性认识不足的问题[6]。因此，要想通过家庭医生签约服务制度在签约双方间建立一种长期稳定的契约服务关系，必须积极宣传家庭医生签约服务的内涵及意义，使得签约双方在认知层面了解签约服务的内在价值。契约“以人为目的”，承认人的存在、需要，并赋予人与人在社会地位中的平等权，同时又尊重每个人的意愿，实行自愿原则[7]。因此，只有签约双方对家庭医生签约服务有着充分的了解，才能作出基于理性的判断和自愿的选择。

4.2 提高签约双方的契约意识

契约的建立尊崇权利与义务相统一原则。订立契约实质就是追求合作，而合作的基础就是对各自权利义务的承认和尊重。契约过程更强调义务是权利获得的基础。所谓义务，就是“一方当事人应对合理信赖其言行的对方当事人负责[8]。黑格尔认为:“道德之所以是道德，全在于具有知道自己履行了义务这样一种意识”[9]。总之，契约主体首先要有一种价值认同：我的义务保障的是你的利益，而你的义务保障的是我的利益。契约伦理为契约行为提供了一种基本的价值理念：没有无义务的权利，也没有无权利的义务[10]。因此，在家庭医生签约服务中签约双方应该明确自己在社会契约中应当承担的契约责任及应履行的义务，从而达成自由合意的合作，走出契约伦理的困境。签约医生也要通过对签约居民的健康教育，使居民认识到建立长期稳定契约关系对于其健康的益处及控费作用，同时利用家庭医生与居民多次接触，拉近双方的心理距离，更好地促进双方信任关系的建立。

4.3 完善家庭签约服务的配套政策

任何一项制度的实施都会由于多元主体间利益关系复杂、权责模糊、信息不对称等多重因素，使得忽视个体价值、限制意志自由等现象较为常见，构成了契约伦理困境。因此，在家庭医生签约服务中，科学地界定政府、卫生服务提供方、卫生服务需求方等各方的权利和义务，统筹兼顾，充分调动各方的积极性和创造性，维护各方的权益，依靠多方力量共同推进家庭医生签约服务健康持续发展显得更为必要[11]。同时，在家庭医生签约服务制度实施过程中，对于签约双方相应的激励机制和配套政策也要有明确的规定，目前对于签约医生而言参与家庭医生签约服务与不参与医务人员间在奖励上的差别并不明显。因此，在绩效工资分配上要有所倾斜，拉开档次，绩效工资分配时要有所区别，才能真正调动医务人员的积极性，充分体现“多劳多得、优绩优酬”的分配原则，稳定团队成员，实现可持续发展[12]。对于签约居民则可以通过差异化医保报销比例、提供个性化优质签约服务等，提高其签约吸引力[13]。这样才能使得签约服务充满吸引力和活力，更加符合签约双方的合理需求；而不仅仅是依赖于行政指令的强行推行[14]，尽管行政指令对于政策的推行在短期内可能会有较好的效果，但完善的制度保障才是助力家庭医生签约服务健康发展的长久之策。