德国家庭医生的特色服务对破解我国分级诊疗困境的启示*

2018-01-29孙佳丽

中国医学伦理学 2018年9期

孙佳丽，尹梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江哈尔滨 150081，sunjl7899@163.com)

2017年4月14日，加强医疗联合体建设发展指导意见会上指出，医改成功与否，很重要的一个原因在于建立五大医疗卫生制度，即规范有序的分级诊疗制度、科学合理的现代医院管理制度、标准统一的城乡基本医保制度、规范有效的药品供应保障制度和严格的综合监管制度。而居于五大医疗卫生制度之首的就是分级诊疗制度，其两大抓手为医联体建设和家庭医生签约服务。医联体建设在我国已经有了一定的实践经验，而家庭医生签约服务尚在探索中。德国在拥有健全社会医疗体系的基础上实行家庭医生初诊制度，服务的主要特色在于其充当健康防护的“守门人”、提供优质高效的医疗服务及和谐医患关系的构建，合理分流了就医人群，提高了看病效率，切实解决了“小病大看、看病难、看病贵”等问题。而这些特色服务在一些方面对我们有一定的借鉴意义。

1 德国家庭医生的特色服务

1.1 充当健康防护的“守门人”

在德国的医疗体系中，家庭医生处在最基础的环节，扮演着非常重要的角色。他们所开具的诊疗机构遍布在社区、乡村的各个角落，人们只要觉得身体不适会第一时间与自己的家庭医生取得联系。德国的家庭医生主要以服务于家庭体系为主，成为这个家庭健康保健的第一道守门员，所以很多人看病多数都是在家庭医生处就诊。家庭医生负责初诊，处理常见疾病或针对部分疾病提供预防保健的指导，根据病情开出处方或化验检查单，只有在急诊或诊断为重大疾病、疑难杂症时会依据患者的情况开具转诊手续，让其到专科诊所或者医院做进一步的治疗。与此同时，患者在专科诊所的看病记录也会反馈到家庭医生处。家庭医生在给患者看病外还将帮助患者办理相关转院手续、整理病历资料。家庭医生不仅对患者的疾病史非常了解，对其家庭状况也很熟悉，他们会定期到其家中进行健康访问。在德国，家庭医生对患者的照顾时限平均可达20余年，甚至比一对夫妻共度余生的平均时间还要长，一个家庭医生甚至能给一个家族中的几辈人看病。所以，大多数德国人都认为家庭医生是对自己身体状况最了解的人。

1.2 优质高效的医疗服务

德国的家庭医生所提供的医疗服务技术水平是很高的。其“高质量、高效率”的医疗服务主要归因于全科的家庭医生培养。在德国，要想成为一名全科的家庭医生是很难的。据了解，在德国，医学生想获得硕士学位并顺利毕业需要进行为期6年共计13个学期的医学教育学习，历经3次国家级医学考试。但毕业后要想当上全科医生,还需要经历继续教育学习的过程，只有对普通疾病诊疗、定向基层服务、居民健康普及和初级卫生健康预防管理等多种技能完全掌握并获得资格认证后才可以在社区开业。为提高对全科医生的质量保障，这一继续教育过程的时间从过去的2～3年延伸至现在的5年。在德国，医生是十分受人敬重的，但也要付出异于常人的艰辛。相对于公立医院的医生，家庭医生更多的是以个体形式或小的联合体形式提供医疗服务。在他们的诊所里，医生需要每天接诊大量的患者，接待时间精确到秒，工作压力大。所以，德国对于工作于基层的医生有更多的待遇倾斜，让其享受高工资、高福利。根据德国“Step Stone.com”网站公布的统计调查结果，德国工资最高的职业就是医生[1]。德国的高收入人群只占德国所有在职人员的十分之一，其年收入未扣税以前均可达6万欧元，而医生的年均收入高达7.7951万欧元，相比之下工作在基层的家庭医生年收入更高，均在10万欧元左右。

1.3 和谐稳定的医患关系

在德国，医患之间有着极高的信任度，几乎没有医患纠纷，医患之间互相信任、尊重隐私、尊重生命。在德国，医生非常重视对患者相关信息的隐私保护，例如，在医护办公室的记录本上只能看到患者的床号，而涉及姓名、年龄和诊断结果的信息都是看不到的。无论是查房还是给患者治疗疾病都要做到随手关门，如果有医学实习生要观摩一定要征得患者的同意。即使在面对“植物人”时，治疗师在实施治疗的过程中也要像对待其他病患一样在其耳旁问候，征求患者意见的相关程序缺一不可[2]。医护人员与患者互相尊重，关系融洽，尤其是在基层医疗机构，家庭医生非常重视与患者的交流，养成了良好的医患对话氛围。医生与患者之间的关系是平等的，通常医生会在病房外汇报患者基本情况、分析病史，遇到患者总是迎上问好、主动询问、交代诊疗注意事项，耐心的倾听患者述说自己的健康情况，在病房查视患者前或结束后与患者亲切握手[3]。

2 我国分级诊疗中存在的困境问题

2.1 优质卫生人力资源下沉困难

目前，我国分级诊疗尚处于探索阶段，还没有形成一个完整的体系，基层首诊作为分级诊疗的首要目标还未实现。由于医疗卫生资源分配不公平，优质医疗资源主要集中在大医院，导致基层医疗机构服务能力薄弱，面临医学生不愿基层择业、已择业基层的人才“留不住”、留住的人才“质量低”等人才困境。我国医学生是否选择基层就业主要受性别、年龄和自身经济条件等影响。调查显示，男性比女性、年龄大的比年龄小的、经济条件差的比经济条件好的更能接受基层择业。然而，80%以上的学生在择业时更注重薪酬、福利和个人发展空间。对比中德两国，医学生选择成为城市全科医生或基层全科医生是有差异的。在德国，两者之间的技术水平差异是很小的，它的差异仅在于区域的不同，而两者间提供的服务和质量是相同的，并且工作于基层的医生还能享受政府的特殊津贴，待遇丰厚。在我国则不然，城市医疗机构掌握优质医疗资源，福利待遇好，晋升空间大，对医学生有强大的吸引力；而基层医疗卫生机构工作环境差、工资待遇低并且医生的晋升通道受限，整体医疗水平相对落后。加之医学生缺乏对基层医疗工作及相关就业政策的认知，禁锢于“精英就业”的思想观念，将大城市大医院作为择业首选，觉得去基层工作不体面、大材小用。此外，薪酬待遇低的基层医疗机构不能使医学教育高成本的巨大付出得到回报，所以，大多数学生宁愿选择继续学业或者先待业，直至找到理想工作，也不愿意选择在基层工作[4]。

目前，我国给基层医疗机构的投入特别大，但基层医疗机构依然存在留不住人才、留住的人才质量不高的问题。究其原因除待遇因素影响外主要就是基层医疗技术水平低下和病源下沉困难。我国一般留在基层的医务工作者普遍具有学历低、技术较差、缺乏实践技能等特点，致使基层医疗机构的诊治水平低下。患者对基层医疗机构不信任，导致其不愿基层就诊、医患关系紧张、病源下沉困难。没有患者的倒逼就没有医生的进步，基层医疗单位长期缺乏特异患者使医学生无法充分发挥所学之长，更无法深入钻研新病症的治疗方法，导致基层医疗单位的发展和医生能力的提高受到了限制[5]。

2.2 家庭医生签约服务运行机制不完善

目前我国的家庭医生制度仍处在试点探索阶段, 国家层面制定的相关政策相对宏观, 没有形成一个完整的体系, 主要表现在考核机制和激励机制的不完善。对家庭医生签约机制的考核整体上呈“重数量，轻质量”的趋势，且还没有形成一套成熟的考核指标体系。在激励机制方面缺乏对家庭医生的专项激励, 家庭医生受到的激励不明显从而影响工作积极性。签约过程中所存在的居民参与积极性低、地方政府责任感弱、激励机制不健全和信息化平台滞后等一系列问题都阻碍了家庭医生服务制度的顺利开展[6]。根据中国家庭医生信心指数发布会统计的结果发现家庭医生最重视的三个主要问题是职业环境、收入待遇和职业晋升, 并指出这三方面反映了家庭医生服务在管理、激励机制、保障等方面存在一定的缺陷，运行机制不健全，制约了优秀家庭医生走向基层。其次，年龄、健康状况、家庭医生制度的知晓率、医保类型和周围人群签约状况等是影响签约率的重要因素。研究表明居民不愿意与家庭医生签约的原因排在前三位的分别是三级医院专家多科室多、社区医院服务水平不够和基本药物种类少, 并指出60岁以上老人、文盲/半文盲、工人及慢性病患者群的签约意愿明显高于其他人群。参与研究表示不愿与家庭医生签约的居民中有31.18%的人对家庭医生的技术问题表示怀疑，17.20%的人不知道服务的内容。而愿意签约的居民中有44.08%的人希望得到对一般常见病的诊治, 40.86%人希望了解到养生保健知识。此外，多数医院相互间关系在国内现有医疗服务体系中仍处于“信息孤岛”状态,尤其是医联体中基层医院和上级医院之间尚未做到信息互通, 医保部门多为粗放式管理, 没有做到“三医联动”。医疗数据共享是实现智能化诊疗体系、建立患者健康管理体系的基础，更是有效实行分级诊疗的重要前提[7]。由于患者的诊疗信息不共享, 家庭医生无法对转诊的患者进行费用的控制和健康的追踪。

2.3 全科医生培养制度尚不健全

基层首诊制度的形成与基层医疗机构拥有一批能够提供高质量医疗服务的高素质全科医生人才队伍是密不可分的。目前我国普通高等本科院校中有300多所开设了医学类专业，其中设立全科医学相关课程的只有70余所，而单独建立全科医学院系并由其授课的仅有30所。相比之下，其他开设全科医学课程的院校多数采取抽调医学类其他专业教师的方式对全科医学课程进行教学，教师专业大都是临床医学专业。虽然我国相关政策已明确提出指导意见“构建全科医生特色教学模式”，即富有活性的制度和统一规范的培养方式，但从整体上看我国全科医生培养制度还不完善。现阶段我国多数高校采取带教方式讲授全科医学课程，带教教师全科医学知识匮乏、缺乏培养全科医生的经验。全国只有6个省全科医学教育师资力量较强，教师保证100%有全科医学背景，而师资力量能保证一半以上有全科医学背景的也只有20%。可见，我国的全科医学无论是从学科建设角度看还是从人才培养角度看都存在诸多缺陷，这将严重阻碍全科医学的发展，更加无法助力我国分级诊疗体系的建设[8]。

3 德国家庭医生特色服务对我国的启示

3.1 完善相应配套政策，引导优质人力资源下沉

在强基层的诸多举措中，政府的积极作用是关键因素。首先，政府相关部门应出台相应的定向培养政策，采取基层医疗单位订单式培养乡村医生模式，可以招募符合一定特征的优秀高中生定向免费到医学院校接受教育，毕业后必须回定向单位工作，并加大违约惩处力度[9]。协调相关高中学校加大宣传力度，力求社会积极响应，同时完善配套服务补偿机制和激励政策。如：解决基层卫生机构的事业编制问题，提供培训机会，医学生毕业后去基层工作达到规定的服务年限后优先考虑其晋升等；提供设施完善的工作环境和便利的生活条件，从根本上解决基层人员的后顾之忧。其次，还可鼓励大医院医生到基层、边远地区、医疗资源匮乏的山区及有特殊需求的医疗机构多点执业，提升基层整体服务能力，增加患者对基层的信任并吸引其前来就医，从整体上提升基层的技术水平[10]。此外，还应改革医生的薪酬制度，提高基层医生的待遇保障。为了保障医务人员的薪酬，德国政府通过充足的财政投入使医生的收入不受医院业务收入的影响，并制定有利于基层医生高福利的待遇倾斜[11]。借鉴德国经验，我国政府应该加大对医院的直接投入，可以通过在财政支出中专门划分出一部分款项作为医生薪酬支出的渠道，尤其要重视基层医疗机构医生的薪酬分配，提高基层医疗机构工资水平，提供特定的薪酬补贴，通过薪酬制度的倾斜来减少基层卫生人员的流失，使基层人才“留的住”，为分级诊疗做好人力上的保障。

3.2 探索符合居民需求的家庭医生签约服务内容

近年来我国家庭医生签约服务得到越来越多基层诊疗机构重视, 各地区在签约数量上有了显著提升, 但究其质量,“签而不约”现象依然存在[12]。根本上来说, 主要源于我国基层卫生服务能力薄弱, 家庭医生的疾病诊治能力有限。首先，可向签约居民普及健康教育和家庭医生处就诊的好处，使签约对象认识到家庭医生就诊的经济性和时效性，不仅可以节约时间还可以节省费用；同时，还需推进上下级医院之间的联动，整合医疗资源，提升基层家庭医生技术服务水平，为签约居民提供优质高效的诊疗服务；另外，从心理学角度拉近与签约民众的距离，从有影响力的人群入手，让其感受家庭医生与居民近距离就医的优势。其次，借鉴德国家庭医生优质服务的经验，规范我国家庭医生签约服务内涵, 强调基层医疗的预防保健作用，提供满足居民需求的特色服务，并根据不同服务需求响应调整医保报销目录，探索将不同层级的医疗服务以相应梯度纳入医保报销的范围，尤其对确实需要项目给予相应补偿，例如老年家庭病床和残疾康复医疗服务等[13]。为满足社区中医药的特殊服务要求，提高中医“治未病”在家庭医生服务中的综合利用，应优化家庭医生服务的流程和模式，加强中医在预防治疗领域中的主导作用，探索中医药服务提供的方式[14]。此外,要充分有效利用互联网高科技产品对居民健康管理监测的辅助作用，通过移动穿戴设备对特殊人群身体指标进行监测，减少随访工作时间；充分利用手机APP软件对居民生活健康信息进行收集，发送预防常见多发病的知识小常识。注意完善信息服务系统的优化升级,提高利用率,并在数据统计、信息共享等方面打造健康大数据理念。

3.3 重视对全科医生的培养，完善医学继续教育

完善全科医学教育是提升医学生对社区初级卫生保健兴趣、促进其职业选择的有效途径。医学生在本科期间接受的全科医学教育会影响他们的全科医学知识储备，甚至影响到他们未来职业的选择。在校期间的全科医学教育将促进医学生对医学诊疗模式认知的转变，有利于其树立正确的医学观，提高其对全科医学的学习兴趣，有助于毕业后选择全科医疗服务[15]。在德国，教学强调理论与实践相结合，跨学科交叉渗透，临床课程的早晚期结合，在理解和分析的基础上，将被动学习转变为主动学习。特别是在全科教学中，注重对话教学方法、沟通技巧和良好医患关系的建设。而国内全科医学教学重于理论知识的传播、轻实践技能的训练，用培养科学研究人才的方法培养未来的全科医生，导致医学生学了很多全科医学知识，却不知道怎么诊治。因此，借鉴德国的经验，改革现行医学教育体制，在各教育阶段明确全科医学培养目标，加强理论与实践相结合的技能培训，以提高全科医生的服务技能，为社会培养高层次的全科医生。建议构建全科医师规范化培训体系，包括临床医学本科生“5+3”模式的培训和加强在职全科医师的网络在线医学继续教育，通过继续教育的方式提升整体基层医生服务技能、提高服务质量，从而达到通过技术提升吸引患者基层首诊的目的。

此外，可以邀请有经验的基层医生来大学课堂做讲座，从基层医生职责、和谐医患关系的角度来宣传基层医疗机构的积极影响，培养学生重视医患交流,养成良好的医患对话氛围，让医学生在学生时代就先感受到这种和谐医患关系的文化，让他们更了解基层医疗机构，这种文化的积极方面会影响医学生今后的择业观，有助于他们选择来基层工作,投身于基层医疗机构的守门人行列，助力分级诊疗。