医学高新技术条件下的医患信任问题研究*

刘伶俐 ，贺一墨 ，刘祥德

(1 陆军军医大学政治理论与人文社科系，重庆 400038，tmmuliull@163.com； 2 陆军军医大学药学系，重庆 400038； 3 陆军军医大学西南医院肝胆外科，重庆 400038)

医患信任是医患双方达成的一种特殊信任关系，主要包括患方对于医方技术能力和道德行为的信任以及医方对于患方合作行为的信任[1]。医患信任是构建和谐医患关系的基础，也是医疗活动得以顺利开展的关键。近些年来，随着医学高新技术在临床中的广泛应用，医疗技术水平得到大幅度提高，人类平均寿命也大大延长。然而，医患信任却遭遇严重困境，医患关系日益紧张。从多方面探究医患信任危机的形成原因及解决之道，对于改善医患关系具有重要意义。笔者拟从医学高新技术层面探讨这一问题。

1 医学高新技术条件下的医患信任现状

1.1 患者对医方的信任度总体较高

医学高新技术是建立在最新科学理论基础之上的尖端医疗技术，不仅包括各种高精尖医疗设备，也包括医务人员领先的知识、经验和技能。目前在我国，医学高新技术资源主要集中在三级医院和部分二级医院，且等级越高的医院，拥有的高新技术资源越丰富[2]，也越容易受到患者追捧。据笔者2016年对重庆某三级甲等医院的调查[3]显示：近六成患者是因为自感病情较重或下级医院无力处理才到三甲医院就诊，而42.31%的人则是不管病症大小都会首选三甲医院；他们选择三甲医院的理由，主要是因为“医生技术水平高”(85.90%)和“医疗设备先进”(75.21%)；而在实际就医过程中，也分别有78.21%和70.09%的人对上述两项最为满意；对于三甲医院的仪器检查结果，70.09%的人持接受和信任态度，即使数据显示身体并无大碍，他们也会因“可以放心了”而心情愉悦。梁立智等[4]2014年对北京多家三甲医院的调查结果也显示，患者认为北京大医院医患之间总体上“比较信任”。可见，在医学高新技术条件下，大部分患者对医院和医生有着较高的期望值和信任度。

1.2 医患信任关系的稳定性较弱

尽管“大部分患者信任医生”已成为很多调查的共同结论，但如果将调查进一步细化，可发现这些信任并非稳定的、一成不变的。据39健康网2008年的调查[5]显示：有八成人表示不完全信任医生，为了确诊病情，有六成人会跑多家医院进行检查对比。戴元光等[6]2012年对上海、山东、浙江、新疆4地民众的调查数据也显示，对医生“总是信任”的占12.8%，“大部分时候信任”的占73.8%，“不信任”的占13.4%；而在医学高新技术相对集中的上海，民众在高度认同就医便捷性的同时，对医生的信任度评价并未增加，“大部分情况信任”+“总是信任”的比例为77%，比其他三个地区低10%～15.2%。不难想象，这些信任中带有怀疑的患者，在诊治过程中如能处处如愿，其对医方的信任度自然会保持或增强；但如果某些诊疗环节与其期望不符，则很有可能转而怀疑医生和医院，从而引发不满。

1.3 医患双方对信任的评价差异较大

2013年，国家卫生计生委在全国范围内开展了第五次国家卫生服务调查，结果显示：87.9%的门诊患者和85.5%的住院患者表示信任医务人员(城市地区的信任比例略低于农村地区)[7]。而在医务人员方面，自感患者信任自己的只有47.9%，表示一般的有42.4%，认为患者不信任自己的占9.7%[8]。进一步追踪数据发现，按照医院(包括样本地区中所有三级医院和部分二级医院)、乡镇卫生院、社区卫生服务中心排序，医务人员认为患者信任自己的比例依次递增，分别为44.4%、52.3%、53.7%，认为患者不信任自己的比例依次递减(12.7%、6.0%、5.1%)[8]。可见，医患双方对于医患信任的评价存在差异，且这种差异并未随着医学高新技术的广泛应用而缩小，反而有加大之势，拥有医学高新技术的大医院医生，受信任感反而比基层医疗单位低。

1.4 信任缺乏对医患关系的影响较广

据医米网2016年调查显示，73%的医生认为我国医患关系呈日益恶化的趋势，而导致医患关系紧张的最大诱因，85%的医生认为是“医患双方缺乏沟通信任”。程俊等[10]调查发现，等级越高的综合性医院，医务人员对医患关系和谐程度的评价越低。另据调查[11]，在二、三级医院，暴力伤医事件逐年增加，发生医院从2008年的47.7%上升至2012年的63.7%,每年发生6次及以上的医院，从2008年的4.5%上升至2012年的8.3%；医院场所暴力伤医事件屡屡发生，不仅严重干扰了医院的正常诊疗秩序，也给医务人员带来了身心伤害，有六成医务人员认为当前执业环境较差，近四成有过转行念头，16%表示“坚决不同意孩子学医或从医”。当然，也有医生因惧怕医患冲突而在工作中小心谨慎，不愿冒险、不敢创新，或者更多地应用高新技术检查以免漏诊误诊，从而形成恶性循环，使医患间的信任度进一步下降。

2 影响医患信任的高新技术原因

影响医患信任的原因是多方面的，社会大环境的影响，医疗体制机制的缺陷，经济、法律制度的不合理以及医患双方的各自原因等，都可能导致医患信任度下降。从医学高新技术层面来看，主要是它在应用中显示的某些特性与患者期望、需求或能力存在一定矛盾，加大了医患之间的隔阂，影响了医患之间的信任。

2.1 医学高新技术的前沿性与患者医学知识欠缺的矛盾

医学高新技术是走在医学前沿的先进技术，它的不断涌现，给广大患者带来了新的希望。但是，它的前沿性与尖端性，也使本来就很复杂的医学变得更加高深难懂，普通患者由于医学知识欠缺，在诊疗过程中常常处于信息弱势地位。从心理学角度讲，人们面对自己不熟悉的事物，有时会充满好奇与期待，有时则会感到怀疑和恐惧。而患者生病时，情绪波动大，易出现紧张、焦虑、多疑等不良情绪或心理变化，对先进医疗技术的美好期望和对未知事物的怀疑、恐惧交织在一起，容易陷入 “半信半疑”“患得患失”的矛盾状态，因而沟通需求更为强烈，迫切希望通过医生了解诊疗的相关信息，以便对医生的技术能力和是否接受高新技术诊疗作出判断。然而，拥有高新医疗技术的大医院医生常常处于超负荷工作状态，没有时间和精力与患者进行充足有效的沟通，或者因沟通困难而不愿与患者多交流，更没有针对性地消除患者心中的疑虑，从而使患者对医生的信任度下降。

2.2 医学高新技术的局限性与患者期望值过高的矛盾

医学高新技术的大量应用，改善了疾病诊疗手段，拓宽了疾病干预领域，减少了创伤，提高了疗效[12]，为广大患者带来了福音。但是，医学并非万能的，医学高新技术也有很多局限性，即使医生竭尽全力而为，也难免有力不从心之处。比如，有的疾病尽管采用了各种现代化检查手段，经过了多级医生会诊，仍然不能明确其诊断；有的恶性肿瘤和慢性病，即使应用了新方法、新药物，也只能缓解症状，不能从根本上解决问题；有的高新检查手段和治疗方法，可能会引起出血、感染、脏器穿孔等并发症，存在一定风险；有的高新技术尚未完全成熟，效果无法确定，甚至会加速病情恶化导致死亡……然而，一些患者受自身文化、知识的限制，不能正确认识和客观看待医学的局限性，更没有意识到医学高新技术的风险性和不确定性，想当然地认为进了大医院就进了保险箱，应用了高新技术就应该有好的诊疗效果。面对此类患者，如果医生沟通不到位，或表现出对高新技术的过于自信甚至夸大其词，表面上看是赢得了患者的信任，实则是增加了医患冲突的隐患。一旦治疗结果达不到患者的预期目标，就有可能怀疑医生未尽责或医术有问题，从而产生过激行为。

2.3 医学高新技术的“贵族性”与患者支付能力有限的矛盾

医学高新技术由于研发时间长、投入成本大、技术要求高，往往存在设备贵、维护贵、收费贵等“贵族性”特征。如目前二级以上医院普遍配置的CT设备[2]，大部分由国外进口，中高端机型价格在1000万元以上，年运营成本100万元以上，低端机型价格也要数百万元[13-14]。检查费用则因部位和检查项目而异，因此，此类技术的费用，可能只有部分人群能轻松承受。对于大多数患者来说，由于家庭经济条件并不宽裕、医保报销比例不高等原因，往往存在支付能力有限的问题，希望在享受优质医疗的同时，尽可能地降低费用。而在整个医疗活动中，医生占据着主导地位，做何种检查、采用何种治疗方法、应用何种药物等，都取决于医生的建议或决定，患者难以控制医疗消费的项目与数量。在这个过程中，一些医生可能会为了谋求自身利益而过度应用高新诊疗技术，或为了规避医疗责任而进行大撒网似的全面检查、重复检查，导致医疗费用大幅增加，容易引发患者对医生医德的质疑；即使是合理的、必要的诊疗项目，也可能会因为缺乏必要的解释和沟通，而使患者对医生的动机和能力产生怀疑，增加不信任感。

2.4 医学高新技术的“非人性”与患者人文需求增加的矛盾

医学高新技术的“非人性”主要体现在三个方面：一是高新诊断技术的精确性，使医生在诊病时更加依赖于各种高新设备和检查数据，常规问诊和体格检查被简化，医患之间的密切关系被机器阻隔，变成了“人-机-人”的间接关系。二是医学高新技术的精细化，使医学分科越来越细，医生的专业化程度越来越高，导致人体被碎片化、疾病被局部化，患者作为“社会人”的属性被淡化。三是在高新技术条件下，不仅机器人参与诊疗已成为现实，而且有的医生也似乎变成了机器，态度冰冷，诊疗过程程序化、模块化，即使有些凭主观思维和经验判断就能把握的疾病,也要寻求影像和数据的支持，缺乏针对性和人情味。而从患者方面来说，随着社会的进步和人们受教育程度的增加，患者的平等意识、参与意识和权利意识逐渐增强，他们不再满足于以往的被动求医角色，而是希望能与医生平等交流，能在诊疗中受到重视和公平对待，能享受到更多的人性化服务。然而，医学高新技术的“非人性”表现，恰恰忽略了患者作为“人”的情感需求和社会需要，容易导致患者不满，进而影响到对医生的信任。这就不难理解，为什么学历越高、收入越高、经常去高等级医院的患者，对医生的信任度反而相对越低[6]。

3 医学高新技术条件下的医患信任修复

医患信任修复，是一项大工程，需要医患双方、政府职能部门和社会各界的共同努力。但从医患关系来说，由于医方在医疗活动中始终处于主导地位，在医学高新技术应用中更是拥有专业优势，这就决定了医方应成为医患信任修复的主力军。

3.1 加强医患沟通，增进相互了解

医患沟通是连接医患双方的桥梁，也是增进医患了解、促进相互信任的基础。据调查，医学高新技术条件下，绝大多数患者对医患沟通有着较高的需求，希望与医生进行充足有效的沟通；但医患沟通的现状离患者需求还有距离，约1/3的患者评价一般甚至不满意[3]。因此，在医学高新技术条件下，面对“时间紧、任务重”的现状，医务人员不仅要重视沟通，还要努力提升沟通技巧，在有限的时间内，既要善于引导患者说出自己需要的信息，如病史、症状、心理状况、愿望需求及家庭社会背景等，以便制定更恰当的诊疗方案；也要运用通俗易懂的语言，借助图片、模型、检查数据等，尽可能地传递出患者需要的信息，如病情轻重、检查目的、治疗方案、所需费用、风险预后以及医院的诊疗水平等，以缩小医患双方在专业知识和认知上的差距，减轻患者因陌生而产生的警惕感和猜疑心，降低其对高新技术和疾病预后的过高期望值，从而增加对医生的信任度和依从性。

3.2 合理选用技术，力求最佳效果

调查显示，医学高新技术的治疗效果、风险和费用是患者最为关注的问题[3]。效果好、风险低、费用少，患者自然会满意而归，对医生的信任度也会大大增加。但是，医学高新技术的局限性和高昂费用，决定了它难以做到让每一位患者绝对满意，而只能是在综合评估、权衡利弊的前提下，通过合理选用技术来达到相对最佳的效果。同时，尽管医学高新技术为临床诊疗提供了更多选择，也为众多患者带来了实实在在的益处；但医学高新技术并非适用于所有患者，而且有些问题也并非只有高新技术才能解决，尤其是当某种技术尚存缺陷或患者经济能力不足时，医务人员更应审慎考虑“能不能用”“该不该用”和“如何更好运用”的问题。因此，医务人员在制定诊疗方案时，应在有效沟通的基础上，坚持“最优化原则”, 遵循由简到繁、由廉到贵的顺序，将生命质量和社会价值相结合,综合权衡医生的技术能力和患者的病情需要、经济状况、家属愿望等，合理选择和实施医疗技术，力求做到疗效最佳、损伤最小、痛苦最轻、花费最少，以最小的代价获取最大限度的效益，坚决克服技术主义倾向和唯利是图思想。

3.3 注重人文关怀，减少医患隔阂

医学远非单纯的自然科学，它有三个重要属性：科学的医学、技术的医学和人的医学[15]。医生心中如果缺乏对患者的同情、怜悯和关爱，再先进的技术也会贬值。事实上，在医学高新技术应用中缺乏人文关怀，正是当前医患关系紧张、医患信任出现危机的重要原因之一。因此，医务人员不仅要运用先进技术医治患者，还要努力提升人文素养，在技术应用中尽可能地融入人性的关爱与呵护。如接诊时态度亲和有礼，问诊时不生硬打断患者讲述，开出仪器检查单前给予必要解释并征得患者同意，做检查时对行动不便的患者给予适当协助等，这些都能减轻技术应用带来的阻隔感和冰冷感，传递出医者的仁爱之心，使患者感到自己被重视、被尊重、被关爱。只要医务人员是发自内心地尊重、理解患者的感受，关注患者的愿望需求，设身处地为患者着想，都能赢得患者对医务人员的信任。

3.4 推行患者教育，提升患者素养

医患关系是一种双向关系，仅有医生的努力和付出，没有患者的理解和配合，医患信任也就无从谈起。靳光辉等[16]认为，具备一定的理解、沟通和适应能力，有较好的依从性，对医生能够保持起码尊重和礼节的患者，才能算是具有良好患者素养的好病人。但现实中还有不少患者由于医学知识欠缺、理解能力受限、自身修养不足等原因，离这样的标准还有一定距离，这也是一些医生服务态度差、不愿与患者沟通的重要原因。因此，推行患者教育，帮助患者提升就医素养，对于增强医患沟通的有效性、促进医患信任修复至关重要。医院要充分利用网站、微博、微信等现代传播媒介以及宣传栏、宣传画等传统传播方式，宣传医院的新业务、新技术和医生的专业特长，介绍疾病知识、就医流程以及就诊中的注意事项等，使患者在就医前就对医院、医生、疾病、就医有一个初步认识，从而更好地参与医患沟通和共同决策。同时，在住院患者中定期开展专科性健康教育，利用论坛、微信群对出院患者进行适时指导等，这些都可以对患者提供最大限度的帮助，从而有利于医患信任的最终实现。