冠状动脉旁路移植术后心输出量减低的预测因子分析*

谭威，李儒正，邢杰，谢霆

（海南省人民医院 心脏外科，海南 海口 570311）

心输出量是指一侧心室每分钟的射血量，其受心率、前负荷、后负荷及心肌收缩力的影响。短暂的心肌功能障碍可导致低心输出量综合征[1]（low cardiac output syndrome，LCOS）。LCOS是冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）严重的并发症之一，其发生率在5.7%～30.0%，与呼吸衰竭、脑卒中、急性肾衰竭、深部胸骨伤口感染以及死亡率相关[2-3]。目前，关于CABG后LCOS的预测因素的系统性研究较少。少数研究针对特定群体进行CABG后LCOS的预测因素分析[4-5]。在本研究中，年龄、左室功能异常以及紧急手术被认为是预测术后LCOS较好的指标。确定CABG后LCOS的预测因素，对预防和早期干预具有重要意义。本研究通过系统分析患者术前、术中及术后相关因素与术后LCOS的相关性，确立具有预测价值的相关因素，为临床预防和治疗术后LCOS提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2017年6月在本院接受CABG的159例患者。患者均在术前纳入，并随访直到术后完成心输出量评估。其中，将具备以下指征≥2项诊断为LCOS：①收缩压下降值＞术前基础血压的20%，持续时间≥2 h；②尿量＜0.5 ml/（kg·h），持续时间≥2 h；③中心静脉压＞13 mmHg，持续时间≥2 h；④中心体温与体表温差＞5℃，持续时间≥2 h，伴四肢发凉；⑤心脏指数＜2.5 ml/m2。纳入标准：年龄＞18岁，且接受CABG。排除标准：术前使用血管活性药物、心室辅助装置或伴有心源性休克。

1.2 方法

系统分析术前、术中及术后可能对患者术后心输出量产生影响的相关因素。术前因素包括：性别、年龄、体重指数、心脏手术史、术前心肌坏死或缺血、高血压、糖尿病、吸烟、慢性阻塞性肺病、心率不齐、肾病、术前血液透析以及血清肌酐升高。以上因素在手术前24 h记录或检测获得。

1.2.1 术中因素包括移植数量、是否联合手术、进行心肺转流术及主动脉夹闭时间。

1.2.2 术后因素包括是否心率不齐、缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、体液平衡状况、左心室衰竭、心肌坏死或缺血以及术后心率失常类型改变。以上影响因素均在患者术后24 h记录或检测获得。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，影响因素分析采用单因素和多因素Logistic回归模型分析，绘制ROC曲线，计算预测的准确性、特异性及敏感性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

本研究纳入的159例患者。其中，男性87例；年龄＜55岁的患者82例；141例患者接受单纯的CABG，18例患者进行联合手术，包括瓣膜置换术、主动脉瘤切除术及左心室血栓切除术。其中，26例患者出现术后LCOS，123例患者合并有高血压，87例患者合并肥胖症，112例患者合并糖尿病，98例患者有吸烟史。

2.2 CABG后低心输出量风险因素的单因素回归分析

分析术前、术中及术后因素与患者CABG后LCOS的相关性。结果显示，年龄、吸烟史、心室射血分数、术前血肌酐升高、联合心脏手术、使用右胸廓内动脉、未使用桡动脉、液体正平衡以及术后心率失常类型改变与术后LCOS风险相关。见表1。

表1 CABG后低心输出量风险因素的单因素回归分析

续表1

2.3 CABG后低心输出量风险因素的多因素回归分析

在单因素分析中与术后低心输出量风险呈相关性的因素进行多因素分析。结果显示，年龄、心室射血分数及未使用桡动脉是术后低心输出量风险的独立预测因素。见表2。

表2 CABG后低心输出量风险因素的多因素回归分析

2.4 预测因子的ROC曲线

年龄、心室射血分数及未使用桡动脉预测CABG后低心输出量风险的准确性为0.815，特异性为0.872，敏感性为0.629。见附图。

附图 预测术后低心输出量风险的ROC曲线

3 讨论

CABG后常伴有血流动力学不稳定。LCOS是CABG严重的并发症之一，其与呼吸衰竭、脑卒中、急性肾衰竭、深部胸骨伤口感染以及死亡率相关。早期预测CABG后LCOS能帮助提早制定治疗对策和早期干预，然而目前尚无针对术后LCOS的预测指标。

本研究纳入159例患者，26例患者术后LCOS，其发生率为16.4%，与其他相关研究的术后LCOS发生率一致[4-5]。年龄＜60岁患者，与前期其他研究结果相一致。本研究中，年龄是术后LCOS的独立预测因素，这可能与老年患者心脏结构、心肌细胞、分子及功能改变有关，例如心室重构、心肌细胞数量减少、神经纤维传导异常及心肌收缩力减低[6]。

心功能减弱与患者CABG后死亡率密切相关[7-8]。有研究证实，接受CABG患者中，有部分患者术前伴有射血分数低于55%[9-10]。前期有研究显示，心室射血分数减低与CABG后LCOS呈相关性[11-12]。本研究中，心室射血分数是预测术后低心输出量的预后因素，与前期研究相一致。

桡动脉是CABG中较合适的移植材料，其厚度和直径适合手术操作，能适应收缩压，且在大部分患者身上获得，包括老年、糖尿病及肥胖患者[13]。桡动脉在CABG中的使用并未增加患者术后并发症的发生率。在近期有关CABG使用桡动脉的研究中，并探讨桡动脉使用与术后低心输出量发生率的相关性[14-15]。本研究发现，未使用桡动脉是术后低心输出量的危险因素。

综上所述，年龄、术前心室射血分数及桡动脉使用与否在预测CABG术后LCOS的预测中具有较好的价值。

[1]MASSÉ L AND ANTONACCI M. Low cardiac output syndrome:identiAffiliatedcation and management[J]. Crit Care Nurs Clin North Am,2005, 17(4): 375-383.

[2]DING W, JI Q, SHI Y, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass grafting[J]. Int Heart J, 2015, 56(2): 144-149.

[3]SÁ M P, NOGUEIRA J R, FERRAZ P E, et al. Risk factors for low cardiac output syndrome after coronary artery bypass grafting surgery[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2012, 27(2): 217-223.

[4]AÇIL T, TÜRKÖZ R, AÇIL M, et al. Value of prolonged QRS duration as a predictor of low cardiac output syndrome in patients with impaired left ventricular systolic function who undergo isolated coronary artery bypass grafting[J]. Am J Cardiol, 2006,98(10): 1357-1362.

[5]ALGARNI K D, MAGANTI M AND YAU T M. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated coronary artery bypass surgery: Trends over 20 years[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 92(5):1678-1684.

[6]NAKOU E S, PARTHENAKIS F I, KALLERGIS E M, et al.Healthy aging and myocardium: A complicated process with various effects in cardiac structure and physiology[J]. Int J Cardiol,2016, 209(7): 167-175.

[7]TOPKARA V K, CHEEMA F H, KESAVARAMANUJAM S, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with low ejection fraction[J]. Circulation, 2005, 112(9s): I344-I350.

[8]ERGÜNES K, YUREKLI I, LAFCI B, et al. Coronary surgery in patients with low ejection fraction: mid-term results[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013, 21(2): 137-141.

[9]ALVES JÚNIOR L, RODRIGUES A J, ÉVORA PRB, et al. Risk factors in septuagenarians or elderly patients undergone coronary artery bypass grafting and or valves operations[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2008, 23(4): 550-555.

[10]LOCKER C, MOHR R, PAZ Y, et al. Myocardial revascularization for acute myocardial infarction: benefits and drawbacks of avoiding cardiopulmonary bypass[J]. Ann Thorac Surg, 2003,76(3): 771-777.

[11]RAO V, IVANOV J, WEISEL R D, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112(1): 38-51.

[12]MAGANTI M D, RAO V, BORGER M A, et al. Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery[J].Circulation, 2005, 112(4): 1448-1452.

[13]SAJJA L R, MANNAM G, PANTULA N R, et al. Role of radial artery graft in coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 79(6): 2180-2188.

[14]SHAPIRA O M, ALKON J D, ALDEA G S, et al. Clinical outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting with preferred use of the radial artery[J]. J Card Surg, 1997, 12(6):381-388.

[15]GOLDMAN S, SETHI G K, HOLMAN W, et al. Radial artery grafts vs saphenous vein grafts in coronary artery bypass surgery:a randomized trial[J]. JAMA, 2011, 305(2): 167-174.