英国公共卫生运动初期医生群体的作用探析

李文慧

（兰州大学 历史文化学院，甘肃 兰州 730000）

英国公共卫生运动作为一个热门课题，国外学者对这一时期的医疗专业群体也给予了诸多的关注。例如S·E·芬纳的《埃德温·查德威克的一生及其时代》反映了查德威克在医疗领域引起的争议，启发了学界对于医生群体的研究。珍妮·L·布兰德的《医生与国家：1870至1912年英国医疗职业和政府在公共卫生中的行为》，介绍了当地方当局陷入困境时，医疗群体在公共卫生改革中的重要作用。L·A·刘易斯的《查德威克与1832-1854年公共卫生改革运动》，在介绍了查德威克公共卫生改革理念和实践的同时，认为医生对查德威克的卫生改革提供了强有力的支持。威廉·拜纳姆的《19世纪医学科学史》将英国公共卫生改革置于疾病的社会生态学之下，叙述了19世纪医学领域的变化和医学实践，等。

近年来，国内对于英国公共卫生运动的研究日渐升温，国内学界对于公共卫生运动中的医生群体也给予了一定的关注。复旦大学张晶晶的硕士论文《19世纪30～40年代英国公共卫生运动中的医学争论研究》，反映出医疗群体对查德威克式的公共卫生理念中的质疑，对公共卫生运动转向由医学主导产生了深远影响。南京大学柳润涛硕士论文《约翰·西蒙与19世纪中后期的英国公共卫生改革》，总结了西蒙作为医疗群体对公共卫生运动的理论贡献，以及在公共卫生运动后期，以西蒙为代表的医疗群体主导了公共卫生改革。四川师范大学胥志刚硕士论文《试析19世纪50～70年代英国公共卫生管理改革》，介绍了19世纪50～70年代公共卫生管理中“医学化”转向，奠定了现代公共卫生管理体系的基础。王广坤的《19世纪中后期英国医生的社会定位探析》探讨了英国医生在19世纪中后期社会定位的变化情况。

上述研究成果较为全面地描述了英国公共卫生运动中后期医生群体的作用与地位，但对于医生群体在公共卫生运动酝酿时期和初期的作用涉及较少，故此，本文希翼通过阐述公共卫生初期的医生群体，探析这一时期医疗群体的作用和地位。

一、被忽视的公共卫生改革者——医生群体

英国工业革命之后，大量农村劳动力开始向城市和新工业区转移，加之在18世纪末至19世纪初，英国社会中各种疾病横行，使得城市和新工业区的死亡率急速上升。英国城市地区的死亡率明显高于农村。[1]13工人阶级的疾病问题和高死亡率问题，使得以埃德温·查德威克（1800～1890）、杰里米·边沁（1748～1832）等有先见之明的社会改革者，开始正视贫穷的社会下层所面临的各种问题，呼吁政府进行公共卫生改革。

事实上，除了查德威克等耳熟能详的社会改革者外，还有一个为公共卫生改革而奔走的群体值得关注与研究，这些医生群体，尤其是爱丁堡大学毕业的医生们，为英国公共卫生运动的开启做出了重要贡献。从19世纪20年代开始，在英国首都执业的许多医生都就读于伦敦大学学院或位于苏格兰的爱丁堡大学医学院。其中爱丁堡大学对伦敦抑或整个英格兰和威尔士的卫生系统改革产生了深远的影响。

爱丁堡大学成立于1720年，在解剖学院第一任院长——亚历山大·门罗的提倡下，爱丁堡大学开始了最早的理论医学和临床医学的正规教育，爱丁堡大学很快就获得了良好的教学声誉。1726年完整的医学院建成，并在1726年至1827年的160名毕业生中，有50人来自苏格兰，46人来自英格兰，36人来自爱尔兰，其余学生分别来自北美、西印度地区和其他地区。这些医生毕业后大多选择在伦敦执业。[2]88-89

爱丁堡大学采用类似帕多瓦大学、莱顿大学和巴黎索邦神学院（巴黎大学的前身）的先进的教学方式。[2]38M·W·弗林在其《查德威克报告说明》一文中，提到了大卫·罗伯茨之前所总结的爱丁堡大学的影响：“19世纪上半叶，三大阶层的社会改革者似乎都出自于爱丁堡大学。第一阶层为贵族阶层，主要为辉格党政治家，包括兰斯多恩、罗素、布鲁厄姆和帕默斯顿等勋爵。第二阶层为公务员，担任工厂、卫生和教育督察，在各自领域的公共工作和扩大成果方面发挥了重要作用，代表人物有，工厂督察：莱昂纳多·霍纳和詹姆斯·斯图尔特；卫生督察：嘉文·米尔罗伊，海克特·加文，詹姆斯·史密斯；教育督察：彼得·瑞德，J·D·莫雷尔。第三阶层是杰出的社会改革家，包括詹姆斯·菲利普斯·凯，彼得·加斯克尔，帕西瓦尔医生和法拉尔医生。”[1]

尽管公共卫生运动的发起与医生群体的活动有着密不可分的联系，但由于公共卫生运动很大程度上并不涉及医疗领域，因此医疗人士在公共卫生运动中的作用并没有得到足够的关注，又因为传统观念和公众对于医疗职业的偏见与恐惧，因此，19世纪医疗职业在公共卫生运动中的作用被大众所忽视。

（一）19世纪医疗治疗手段的无效性

19世纪早期，在疾病成因和细菌学尚未联系在一起之前，医生的治疗手段缺乏科学依据，尚处于试验阶段。为找出疾病病因，医生进行了大量的实验，通过经验总结的方法，一些疾病能够得以治愈，而另一些疾病的治疗则并无效果。且由于缺乏对疾病成因的科学认识，医生的治疗手段往往显得有些随意。19世纪20年代，一位在肯特郡的达特福德行医的外科医生在其报告中写道，包括天花和性病在内的许多疾病，其有效处方是：法兰绒马甲、牛肉汤和牛奶。[3]48实际上就是通过增加营养摄入，加强病人自身的抵抗力，以抵御疾病。

1848年，阿奇博尔德·比林在《亚洲霍乱的治疗》一文中，记录了治疗霍乱最常用的药物治疗方法：将半品脱水、两粒鞑靼催吐药、半盎司氧化镁硫酸盐混匀服用；成年人（15岁以上）的用量为每半小时一汤勺；1岁半和2岁的小孩的用量为一茶勺，2岁至15岁之间的患者按比例用药。[3]48比林认为，盐溶液和鞑靼催吐剂是最好的退热剂，且病人应该大量摄入凉水。在急性症状消退后，即可服用其他治疗药物；一旦病人继续发热，将奎宁与半剂量的退热合剂混合服用。与此同时还需要增加病人的营养摄入，向病人提供牛奶、竹芋粉和凉的燕麦粥。此外，比林还介绍了他用于替代退热合剂的秘方：将半品脱水、一大汤勺盐、一大汤勺芥末粉混合，用量如上。[3]48比林认为芥末有利于缓解神经过敏和霍乱病毒。

而事实上，在比林所提供的药方中，只有水和盐能够起到一定的作用，能够缓解由霍乱病毒造成的严重脱水。严重的脱水是霍乱的特征，大量体液通过从血液和组织中流失。[3]39当血液浓度下降，不足以供给全身时，器官就出现缺氧现象，患者的皮肤呈现蓝色，甚至出现心脏停跳现象。[3]40但由于当时医学界上层人士的偏见，固执地将霍乱病因归咎为“恶臭”、“瘴气”等原因，在19世纪上半叶，几乎没有人认识到预防霍乱最迅速的方法就是良好的卫生系统和清洁的饮用水。

即使到了1854年，当霍乱再次降临伦敦时，圣托马斯医院中的医生仍使用比林所给出的处方。当然，他们还在继续试验其他更有效的治疗方式，例如铅、鸦片、松节油、碳、酸橙汁、滚烫的咖啡、苏打水、热空气浴和吐根（一种有催吐功效的开花植物）等。[3]48当然，这些“处方”都不能够治愈霍乱。

（二）传统观念和社会大众对医疗的偏见和恐惧

医生对于贫穷的社会下层民众而言是陌生又可怕的。对于仅满足基本温饱需求的贫民而言，没有机会看医生，疾病只能在家中治疗，婴儿也是在家里出生的。实际上，医生反而是人们最恐惧的人群，因为根据1832年《解剖法》，如果没有钱埋葬，医生有权宣布尸体用于解剖。[2]38

在1848年至1849年霍乱流行时期，大部分霍乱病例是在家中被感染的，且最后死在家中，因为在大多数情况下，当霍乱的第一症状出现后——腹泻、呕吐导致严重脱水——病人很快就会死亡。19世纪40年代，英国尚未拥有完整的医疗保健体系，一些医院，例如萨瑟克的盖伊医院，拒绝接受霍乱患者，因为不知道该疾病是否具有传染性。另一些医院则愿意接受霍乱病人，例如斯皮特菲尔德的圣巴塞罗缪医院（或称圣巴茨医院），这些医院接受霍乱病人，并非是因为他们能够治愈霍乱，而是因为医生需要用霍乱病人来进行治疗实验。

圣巴茨医院在苏厄德街有一块墓地，在今天的伊斯灵顿，这块墓地是专门为在医院中去世的病人所提供的，“在圣卢卡教区有一块医院地产，它是给死在医院的穷人使用的……只有死在医院的穷人才能埋在这里。”[4]381

1832年的《解剖法》允许用免费墓地换取贫民习艺所和监狱或是捐赠的尸体用于解剖研究。由于宗教信仰和传统观念，社会大众对于解剖及其相关研究的极度偏见与排斥，使许多穷人不愿接受这个建议。因此，工人阶级除了无法支付医疗费之外，对于被解剖的恐惧，也是他们宁愿留在家中的原因之一。

此外，尽管在公共卫生运动时期，边沁功利主义代替了英国传统的思想，改变了“原罪论”和“疾病为穷人专属”的观点，但在19世纪上半叶传染疾病横行时期，医院中每天都有病人死去，在大多数人看来，进入医院等同于宣判死刑；且直到20世纪30年代济贫法终结时，英国医疗服务的核心仍是“劣等处置”，人人谈医院而色变。1834年的济贫法修正案针对旧济贫法案中的补助体系和济贫制度，本意是要通过给需要帮助的人提供钱、食物来减轻工人的困难，但却造成穷人尽一切努力避免进入济贫院。[1]36

（三）查德威克式公共卫生运动对医生的排斥

尽管医疗职业支持查德威克的卫生改革，甚至认同卫生改革可以减少济贫支出的观点，但是医生反对查德威克关于不卫生导致疾病的理论。[5]34-80在细菌学问世之前，医生一直未能找出疾病爆发的真正原因，且在医疗手段相对落后的19世纪上半叶，医院反而成为人们避之不及的场所，医院等同于死亡这一公式，深深刻印在穷人的心中。医院作为死亡率最高的地方，成为人们攻击的对象。此外，在查德威克看来，医生在滥用手中的权力，他们给穷人开具的处方是肉、酒和火腿。[6]159于是，查德威克试图由卫生官来推动公共卫生，并试图将卫生服务的医疗服务划分成两个不同的领域。

查德威克所推动的公共卫生运动，并不包括医疗服务。医生的作用与地位被忽视和排斥。其一，1848年《公共卫生法》采纳了查德威克的建议，设立卫生官职位：“经卫生总局同意后，地方卫生委员会可以任命一个合适的人（合法行医人员或医学专业者）担任卫生官一职。地方卫生委员会有权免除卫生官的职务，卫生官必须履行卫生总局所规定的职责。”[7]139卫生官并没有治疗病人的职能或责任，避免大规模疫病流行才是卫生运动的重点。卫生官主要负责自来水供应、排水系统、下水道、路面清洁、污物清除和屠宰场管理。[8]591851年《卫生官职责规范》中明确规定卫生官的职责仅限于“检测、颁布公告、在一切能够行得通的情况下，对一般的地方性致病因素以及某些特殊的致病因素加以清除和预防。”[7]175维持和促进个人卫生并不是政府所关心的事情，因此当19世纪80年代卫生改革取得显著成果时，大批资金就从公共卫生领域撤退了。[9]161

其二，查德威克不愿给医疗职业分享权力，或不愿医生加入他的计划，他冷落了许多致力于公共卫生事业的医生，又或者由于他所谓的病因学理论，他被医学界所孤立。[5]34-80尽管1842年查德威克报告的大量数据都是来自医生的报告，除了爱丁堡大学毕业的阿诺特、凯和索斯伍德·史密斯外，还有后来的威廉·法尔、西蒙等医生都积极参与卫生改革，[1]21-25但是查德威克对纯粹医学能否取得成功始终持怀疑态度，他始终认为医疗职业不愿意采取实质性行动去消除疾病，而只满足于治疗患者的暂时病痛。[10]70

卫生官制度推动了英国公共卫生改革的成功，但也同时导致了卫生与医疗的分裂。例如，1858年卫生总局解散后，其职责被划分成两部分。以约翰·兰伯特为首的地方政府法令办公室，负责制定公共工程贷款和其他日常事务。以伦敦的外科医生约翰·西蒙为首的新枢密院医疗部门负责健康问题。这种分裂反映出，对流行疾病的应对或者疫苗接种管理等主要医疗问题，归地方政府负责，而不是由地方卫生委员会进行管理。[11]148

二、公共卫生运动初期医生群体的作用

在以查德威克为主导的公共卫生运动中，医疗群体的作用遭到了排斥和忽略，但事实上，医疗群体在整个英国公共卫生运动中扮演了重要的角色。在公共卫生改革的酝酿阶段和初期，医疗群体的作用主要表现为以下两个方面：

第一，为查德威克的公共卫生改革提供了医学理论基础。查德威克式的公共卫生改革措施——通过推行公共卫生工程，改革行政管理体制的方式，达到减少死亡率、改善环境为目的——是建立在特定医学思想基础之上的。且查德威克并没有接受过医学教育，其医学理论主要来源于医生群体，例如爱丁堡大学的医生群体所支持的“瘴气论”，是查德威克式公共卫生运动的核心医学理论。爱丁堡大学医学教授威廉·卡伦和威廉·普尔特尼·埃里森提出了这样的概念——引发疾病的社会原因是环境。卡伦和埃里森都强调恶劣的环境条件会引起人体虚弱——饮食不足、缺乏保暖衣物和住所、过度劳累、散发着恶臭的气体，不断地破坏人体健康。[12]43-70值得注意的是，查德威克本身不具备医学教育背景和医学专业知识，查德威克的医学理念主要来源于索斯伍德·史密斯和尼尔·阿诺特等人的医学观点，并对其内容进行简化。

开启公共卫生运动序幕的是一系列卫生调查。而最先利用数据的方式，对贫困群体卫生状况展开调查的是医疗群体，伦敦的医生们长期与穷人们打交道，他们知道穷人被剥夺的是什么，也知道他们的居住环境和高发病率之间的关系。这些来自医疗群体的调查报告，为工人阶级生活环境与疾病的关系提供了翊实的资料，如1832年詹姆斯·菲利普斯·凯的《曼彻斯特工人阶级的道德和身体状况》。凯通过对工人的调查，表明工人居住在容易滋生病毒的环境中，缺乏营养和衣物使他们对疫病缺乏抵抗力，最重要的是贫困和苦难使他们道德败坏，贫民区成为犯罪和动荡的中心。凯在曼彻斯特贫民窟的工作经历，让他对社会下层真实的贫困状况及其与疾病之间的关系，有了更加深刻的认识。

此外，索斯伍德和阿诺特在19世纪30年代的疾病调查中，逐渐论证了流行病与拥挤、肮脏、不通风的环境的关系。他们认为人体是否健康是由人所处的环境决定的，而不是其他的诸如贫困引起的体制衰弱、心理抑郁等因素决定的。具体而言，他们认为动植物在腐烂过程中会产生一种有毒物质，混合在空气中，使空气腐坏。在拥挤、通风不畅、闷热潮湿的地方，就会加速腐坏过程。这种空气一旦被人吸入，就会造成人体衰弱，从而生病死亡。

索斯伍德作为伦敦热病医院的一名内科医生，他的工作为其理解贫穷与疾病之间的联系提供了很好的平台。1825年索斯伍德开始撰写关于公共健康的文章。1848年到1854年，索斯伍德和查德威克在中央卫生局共事。[1]34-35索斯伍德1825年发表的《传染病与卫生法》分析了流行病和传染病的区别，证明了流行病并不是通过人体接触而传染的，肮脏的卫生环境才是疾病的源头。[13]4961830年索斯伍德在其文章《热病专著》中写道：“导致热病的直接原因是腐败或者腐烂分解的有机物散发出来的毒气。蔬菜和动物尸体在腐败过程中散发出一种新的混合物，当其作用与人体时，就会产生热病的症状。”[14]20瘴气论在他的解释下更加具体，更有利于查德威克式公共卫生改革措施的推进。

第二，医疗群体作为公共卫生立法的推动者之一，积极组织民间团体、派发医学宣传册、组织演讲，促进了公共卫生立法进程。医生在行医的过程中逐渐认识到了，要进行彻底的改变，就是要使更多的人意识到做出改变的唯一方法——是用事实来转变人们的固有认知，然后通过新的法律。许多医疗职业都积极参与到公共卫生改革的进程中，撰写关于穷人生活状况的报告，参与各种委员会，促进立法进程。

1838年济贫法联合会决定花钱改善卫生条件，因为他们相信从长远来看，通过改善卫生条件能够减少在济贫方面的支出。[3]54随后关于该项支出是否合法的讨论引发了1838年在伦敦的一次调查，考察居住条件和疾病之间的关系，并发布了济贫法委员会第四年度报告，由查德威克汇编完成。凯、阿诺特、索斯伍德三位医生在1838年和1839年为该报告做了补充，凯等人在1838年的调查报告中表示，在预防疾病方面的支出，要比疾病所造成的损失少得多。[15]187这是政府第一次任命有资格的医学专家来评估可能形成立法的文件，他们的知识和经验在这次有关健康改革的讨论中起到了应有的作用。[1]32，44此外，凯等人的报告中还直接将疾病与工人们恶劣的生活环境联系在一起。[1]16并对查德威克1842年的报告产生了一定的影响。但遗憾的是，凯等人的报告仅仅在议会中引起了一些争议，议会并没有采取任何措施改善卫生条件，凯等人的报告被搁置。[1]45

公共卫生运动初期，医生群体还通过参加民间组织，对公共卫生运动的发展起到了推动作用。1844年成立的城镇卫生协会，成员包括索斯伍德、阿什利勋爵、莫佩思等，通过各种出版物普及公共卫生知识和影响社会舆论，例如发行《利物浦城镇健康改善》[16]134杂志，呼吁公众对公共卫生的关注。城镇卫生协会在促进公共卫生运动方面有着显著的成果——利物浦是英格兰最早设立卫生官、实施地方卫生法的城市。城镇卫生协会还号召民众向议会提交请愿书，以推动公共卫生的立法进程。莫佩思勋爵在1847年议会提出《健康法案》提案时，就引用了该协会的数据。[6]293

尽管查德威克对医学界充满了怀疑和排斥，但医疗群体在公共卫生改革中的作用和地位还是渐渐得到社会承认。查德威克的卫生改革措施，如用水清洗、排污等，在某种程度长反而加剧了霍乱的传播，从兰贝斯卫生报告中很明显可以看出查德威克的卫生措施并无特别的效果：“下水道的气味还是格外难闻，更糟糕的是，有机物被冲进泰晤士河后，促进了霍乱弧菌的生长和扩散。”[3]126更有甚者，反而引起了公众的反感：“我们宁愿自己感染霍乱，也不愿被胁迫健康。”[17]27查德威克退出公共卫生事业后，要求卫生改革的呼声仍在继续，医疗群体逐渐在公共卫生改革中占据了主导地位。

三、结 语

在公共卫生运动中，医疗群体作为社会运动的积极参与者和改革的践行者，其作用与成果不容忽视。尽管在查德威克主导公共卫生运动期间，医疗群体的作用与地位受到了排挤和忽视，但医疗群体在查德威克式公共卫生理论构建的过程中，为转变公众卫生观念奠定了重要的理论基础。并且，医疗群体还作为一支单独的政治势力，通过各种组织、协会，为公共卫生运动的开启和发展，起到了巨大的推动作用。

不可否认的是，以查德威克为主导的卫生工程，揭开了公共卫生运动的序幕，并在改善卫生基础设施和转变公众卫生观念方面做出了卓越的贡献。但查德威克的排污措施同样引起了公众的强烈反对与抗议。1858年，在各种反对声中，中央卫生委员会的解散，查德威克及其改革措施最终以失败告终。而公共卫生运动仍在继续，医疗群体开始在公共卫生运动中占据主导地位。医疗群体的作用得到了承认，并在之后的医疗系统改革中，作为一股重要的力量，影响着医疗系统改革的方向。