长期照护保险“三支柱”模式探索

2018-01-28尹吉东

天中学刊 2018年4期

尹吉东

长期照护保险“三支柱”模式探索

尹吉东

（上海师范大学哲学与法政学院，上海 200234）

近年来，我国高龄、失能老人数量快速增加，照护需求急剧上升，而与此同时，医疗护理费用攀升，家庭长期照护功能弱化。在这种背景下，构建适合国情的长期照护保险体系就显得尤为重要。随着国家长期照护保险试点工作的开展，一些地区正在探索适合本地的长期照护保险事业。实践证明，单一模式的长期照护保险存在覆盖对象与保障内容不全面等不足。因此，我国有必要构建以社会性长期照护保险、商业性长期照护保险与长期照护救助制度为基本内容的“三支柱”模式的长期照护保险体系，从而实现对不同被照护人员的全覆盖，满足其照护需求，提升被照护人员的生活质量。

“三支柱”模式；社会性长期照护保险；商业性长期照护保险；长期照护救助制度

近年来，我国失能、半失能老人数量不断增加，慢性病患者持续增多。与此同时，医疗费用持续上升，家庭照顾功能越发退化。在这种背景下，构建适合国情的长期照护保险体系就显得日益重要。本文试图结合我国实际，就长期照护保险模式问题作探索性研究，以期对我国的养老保险事业有所裨益。

一、背景与问题的提出

2015年，中国老龄科学研究中心起草的《国家应对人口老龄化战略研究总报告》提出，力争在2025年之前，全国普遍建立长期护理社会保险制度，形成护理补贴、护理救助、社会护理保险、商业护理保险有机结合的多层次长期护理保障制度。2016年6月27日，《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期照护保险制度试点的指导意见》明确指出，在全国15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。至此，我国的长期照护保险制度迈出了发展进程中的实质性一步。我国之所以提出建立长期照护保险制度，是因为存在深厚的社会背景。

（一）高龄、失能老人数量快速增加，照护需求急剧上升

我国是世界上失能老人最多的国家，面临着一人失能全家失衡等难题。据测算，我国65岁及以上失能老人数占老年人口总数的比例将由2014年的58.84%增加到2050年的68.33%[1]。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年我国失能、半失能老年人口数量大致为4063万人，占老年人①总数的18.3%。根据测算，该数字将继续扩大到2020年的4200万，以及2030年的6168万。根据《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，预计到2020年，全国80岁以上高龄老年人将增加到2900万人左右，老年抚养比将提高到28%左右。

（二）医疗护理费用攀升

医疗费用，尤其是护理费用的快速增加是世界上所有国家共同面临的问题，我国也不例外。资料显示，2010年我国个人现金卫生支出为7051.29亿元，2014年达到11295.41亿元；2014年人均卫生费用的支出是2005年的4倍[2]。有研究显示，2011年我国65岁及以上人口的医疗费用占当年医疗费用的30%以上，预计到2025年和2035年，这一数字将分别达到40%以上和50%以上，分别占当年GDP的3.45%和11.73%[3]。当老人长期照护需求在家庭内部得不到解决时，许多家庭就会考虑从市场和社会寻求帮助，会去雇佣保姆或护工。但是，当前整个社会人工成本过高，一般家庭往往请不起保姆和护工。

（三）家庭长期照护功能弱化

由于长期实行计划生育政策，我国家庭结构日益小型化、核心化，“4-2-1”“4-2-2”家庭增多，家庭成员对老年人的照料越发乏力。同时，女性劳动参与率提升，也造成家庭照护功能日渐弱化。此外，计划生育政策的实施也使得我国空巢家庭和空巢老人的数量不断增加，空巢期明显延长，使得传统的家庭养老功能不断弱化，无法满足老龄化社会持续增长的照护需求。据《中国家庭发展报告（2015年）》显示，中国空巢老人数量已经超过老年人总数的50%。其中，独居老人占老年人总数的近10%，仅与配偶居住的老人占41.9%。另据《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》显示，预计到2020年，独居和空巢老年人将增加到1.18亿人左右。

当前，对失能人员、患有严重慢性病老人的长期照护，不仅关系到个人的健康和家庭的和谐，更关系到整个社会的可持续发展。中国失能人员及严重慢性病老人的长期照护问题也不再是单纯的家庭问题，而是已从家庭责任转变成为一个需要重视的社会问题。因此，如何建立一种符合国情、可持续的长期照护保险制度，为失能人员及严重慢性病老年人的支付能力提供强有力的经济支撑，保障他们包括其他老年人的基本生存与发展权益，已经成为亟须解决的重大现实问题。

二、我国长期照护保险发展的政策梳理

2006年，中共中央、国务院发布了《关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定》，首次提出探索建立长期护理保险等社会化服务制度。2011年，《社会养老服务体系建设规划（2011―2015年）》提出，有条件的地方，可以探索实施老年护理补贴、护理保险，增强老年人对护理照料的支付能力。同年，《国家老龄事业发展“十二五”规划》提出，探索老年人长期护理制度，鼓励、引导商业保险公司开展长期护理保险业务。2012年12月29日，全国人大常委会审议修订了《老年人权益保障法》，其中第30条提出，国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励和引导商业保险公司开展相关业务。同年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》也明确指出“积极开发长期护理商险”。2014年，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》建议把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，并鼓励继续发展长期护理商业保险。

在一定意义上讲，2016年是我国长期照护保险发展的关键之年。3月，中共中央、国务院发布《“十三五”规划纲要》，开始探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点；10月，国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出了“健康老龄化”的概念，把老年人作为重点关注人群，从完善护理服务体系、建立多层次护理保障制度等方面对我国长期护理体系的建设做了战略部署；12月，国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出，显著增加慢性病医疗机构提供康复、长期护理服务的医疗资源。2017年1月，《国家人口发展规划（2016―2030年）》和《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》均提出，探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点，全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度，做好与长期护理保险的衔接。2017年3月26日，国务院发布《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，提出探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点的地区要统筹施策，做好长期护理保险与重度残疾人护理补贴、经济困难失能老年人护理补贴等福利性护理补贴项目的整合衔接。

2006年，保监会制定、出台了《健康保险管理办法》，首次将护理保险列为独立险种；2016年6月27日，人力资源和社会保障部公布了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，其中指出，探索建立长期护理保险制度，明确在全国15个地区探索建立“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”；2016年7月6日，民政部、国家发改委联合印发了《民政事业发展第十三个五年规划》，提出推广长期护理商业保险产品。建立健全长期照护项目内涵、服务标准、质量评价等行业规范和体制机制，探索建立从居家、社区到专业机构等比较健全的专业照护服务体系，保障老年人长期护理服务的需求。2016年7月14日，人力资源和社会保障部发布了《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，其中提出，通过在部分地方开展试点，探索建立长期护理保险制度，建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供基金或服务保障的社会保险制度。

可以看出，长期照护保险频繁地出现在多个政策文件中，体现了国家对建立长期照护保险的重视。以上关于长期照护保险的各项政策，或宏观或微观，都具有一定的指导性，有利于我国开展长期照护保险事业。然而，政策的“碎片化”较为严重，这些政策只是搭建了较为模糊的框架，缺乏对制度具体内容的规定，可操作性不强。因此，这些政策在一定程度上又会阻碍长期照护保险的开展。总体而言，从20世纪90年代中后期，国内便开始了对于长期照护问题的探讨与追踪，从最初的经验介绍到简单的制度设计再到2016年正式试点，研究角度更加多维，研究内容不断向纵深推进，制度方案不断成熟，这些都为尽快建立适合中国国情的长期照护保险制度奠定了更加坚实的基础。

三、长期照护保险“三支柱”模式面临的问题

（一）法律法规不健全

“我国的社会保障制度发展一般是自上而下的，社会保险发展需要明确的法律作为引导和保障，法律的缺位是当前我国社会长期照护保险发展过程中的最大瓶颈。”[4]作为社会保险发展最基本的法律，《社会保险法》第2条指出，“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度”，其中并没有涉及长期照护保险，更没有明确规定长期照护保险可以作为独立险种或依附于、归属于某一社会保险险种，从而造成长期照护保险事业的发展缺乏法律法规的强制保护，进而难以顺利发展。相反，一些长期照护保险发展较好的国家，无一不有法律的规定与保护。例如，1988年以色列的《社区长期护理保险法》，1995年德国的《长期护理保险法》，2000年日本的《介护保险法》，2008年韩国的《老年长期疗养保险法》，等等。

制度属性缺乏法制层面的明确界定，成为各地区探索发展社会长期照护保险时不得不面临的重要问题之一。

（二）长期照护观念缺乏

自古至今，一直为我国国民所接受和奉行的是“养儿防老”的传统观念。受此影响，长期照护保险的观念短时间内难以被国民接受和认可，特别是在思想观念更加保守的广大农村地区。一方面，受传统思想观念的影响和束缚，大部分中老年人心理上难以接受入住养老院或其他专业照护机构，也不愿意接受外来人员的照护服务。另一方面，作为子女，一旦将老人送进养老院或其他照护机构，他们也担心自己会被认为是不孝顺，从而受到社会舆论的批评。不仅如此，子女将老人送进养老院或照护机构后，自身在心理上也会产生愧疚感，甚至有的子女会因此将老人接回家中。因此，如果传统的“养儿防老”等固有的保守观念没有太大的转变，必然会对长期照护保险的开展或推行产生一定的阻力。

（三）资金筹集渠道单一

长期以来，我国社会保险缴费水平尤其是企业的缴费水平一直处于偏高状态。随着供给侧改革的深入，社会保险的缴费水平有所下降，但缴费水平偏高的情况没有得到根本转变。受此影响，如果开展长期照护保险这一新的险种，企业的缴费意愿势必会进一步降低，缴费能力进一步下降。此外，受城乡二元结构的影响，农村居民的经济收入水平较低，经济能力更加薄弱。长期照护保险属于长期性的支付制度，如果过于依赖医保基金，势必会对医保的正常运行产生负面的影响，而且我国部分地区医保基金本身的压力就很大，过于依赖医保基金的做法不具可持续性。

（四）专业性的照护机构和照护人员不足

长期照护保险提供的是照护服务，而照护服务的产生需要照护人员和照护产品的供给。然而，我国目前照护人才和照护产品处于短缺的状态。由于照护保险对于我国来说是一个新事物，现有的照护人员只是局限于医院的护士或者护工，但是他们提供的只是医疗方面的服务，拥有的也是医疗相关的技能。照护产品在我国整体上呈现短缺的局面，而且其成本也是相当高的，对家庭的收入水平要求很高。照护人才和产品的短缺，造成了严重的供需不平衡状态。

此外，家庭照料不足也不利于长期照护保险的推行。《中国家庭发展报告2016》指出，“近20%的完全失能老人缺乏他人照料。随着低龄健康老年人逐渐步入高龄阶段，这一困境将更加突出”[5]。

四、长期照护保险“三支柱”模式的基本内容

我国有必要构建以社会性长期照护保险、商业性长期照护保险与长期照护救助制度为基本内容的“三支柱”模式的长期照护保险体系，从而实现对不同被照护人员的全覆盖，满足其照护需求，提升被照护人员的生活质量。

（一）第一支柱：社会性长期照护保险

自古以来，我国有“养儿防老”“百善孝为先”等传统观念，这在很大程度上为广大老年人实现“老有所终”，为失能、失智老人得到有效照护发挥了重要作用。随着家庭规模的缩小、基本养老保险保障水平不高以及更多女性进入职场等因素的影响，老年人“老有所终”目标的实现越发乏力，失能与失智老人等得到有效的照护更加困难。因此，在我国这样一个失能老人多、传统观念强的人口大国，构建长期照护保险特别是作为“第一支柱”的社会性长期照护保险尤为必要和重要。

社会性长期照护保险，是指“国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内，需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用进行分担给付”[6]8。当前，社会性长期照护保险作为世界上长期照护保险的主流模式之一，已在较多国家被推行，如日本、韩国、以色列等，为各国失能等人员尤其是老年人提供照护服务，大幅提高了失能人员的生活质量，减轻了被照护人员的家庭负担，取得了明显的积极效果，同时也为诸多准备开展长期照护保险的国家提供了可资遵循与借鉴的经验。作为长期照护保险的“第一支柱”，社会性长期照护保险应该坚持“广覆盖，保基本，可持续”的原则。

在覆盖对象上，社会性长期照护保险应包括所有职工②和50―64周岁的城乡居民。在资金筹集上，首先应在坚持总缴费率不变、总缴费负担不加重的原则下，对社会保险的缴费进行结构性调整，降低用人单位为职工上缴基本养老保险或基本医疗保险的缴费率。例如，将养老保险与医疗保险的缴费率分别降低0.5%和1%；同时，将降低的1.5%的缴费率调整为长期照护保险第一支柱中用人单位与职工的缴费率，可设定企业缴费为1%，职工缴费0.5%。戴卫东依据德国、日本的缴费经验，建议将我国的长期照护保险费率设为1%，以此标准筹集资金[6]170–200。而对于参保的城乡居民，可以适度降低医疗保险缴费标准，调整为长期照护保险的缴费。在受益对象方面，一类是经过专业评估并认定、有照护需求的65周岁及以上的所有老年人，另一类是50―64周岁的失能等符合特定条件的人员。在需求评估与待遇给付方面，可结合日常生活自理能力量表与重度残疾认定标准等，科学划分等级，力求精准。在待遇给付上，可根据划分的等级给付，以提供服务为主，统筹考虑实物（服务）与现金方式，尽力做到精准照护，合理有效。在资金的运行机制上，社会性长期照护保险资金实行现收现付制。

（二）第二支柱：商业性长期照护保险

随着市场经济的发展，商业性长期照护保险凭借其高服务质量、高效率等优势越来越受到民众的认可。高收费也是商业性长期照护保险的一大特色，这也是大部分民众难以购买其服务与产品的主要原因。商业性长期照护保险，是指由保险公司主办，投保人自愿缴费参保并在产生长期护理服务费用后由商业保险公司给付的商业保险制度。美国是世界上较早建立长期护理保险制度的国家，也是商业长期护理保险的代表国家[7]。近年来，随着我国资本与金融市场的不断完善以及国家政策的大力支持，我国商业保险发展迅速，为我国发展商业性长期照护保险提供了重要机遇，有利于增加高质量照护产品与服务的供给。

商业性长期照护保险要坚持“服务优，效率高，可持续”的原则，坚持为需要照料的失能老人等人群提供符合标准的高质量的服务与产品，在服务与产品供给过程中注重效率，使得需要照料的失能老人等不同人群能够在最短时间内得到有效照料与照护，同时，还要注重发展的可持续性，不能因为失能老年人多、照护服务与产品需求量大等因素而随意提高价格。商业性长期照护保险中，商业保险公司要积极开发适合文化传统、符合民众心理预期与满足老人需求的产品，并对产品与服务进行科学划分等级，不做虚假宣传，做到产品与服务的精准供给。

商业性长期照护保险在性质上属于自主参与，任何有经济实力的失能、失智人员以及重度残疾人员等均可自主决定购买商业性长期照护保险，同时自主决定选择何种等级的产品与服务。同时，商业保险公司要通过采取包括产品与服务的价格等有力措施吸引高收入老年人购买商业性长期照护保险。不仅如此，商业性长期照护保险虽然主要面向高收入老年人群，但可以本着服务与公益的精神，适度为重度贫困家庭老人、低保户老人与“五保”老人等符合商业保险公司规定条件的特定人员免费提供一定的照护服务与产品，这样既有利于商业性长期照护保险的发展，也有利于树立良好的企业形象。

在资金保障方面，国家应完善优惠政策，对购买商业性长期照护保险的人员进行一定力度的包括个人所得税减免在内的优惠，从而调动与维持其购买商业性长期照护保险的积极性。对于有照护需求人员的评估与资格认定，商业保险公司既可依据日常生活自理能力量表，也可以由公司依据实际情况制定评估标准，但该标准要与其他商业保险险种有所区别，不应过高。待遇给付上，要设定最低给付标准，保障被照护人员的正常生活。关于照护服务与产品，商业保险公司可以通过向医疗机构购买，也可以由商业保险公司自身下设成立专门的照护机构，进而提供专业的照护服务与产品。在管理上，商业保险公司要设立单独的部门或机构对长期照护保险进行单独管理，以保障商业性长期照护保险的正常运行。

（三）第三支柱：长期照护救助制度

社会性长期照护保险作为我国长期照护保险的第一支柱，为满足职工与大部分城乡居民的照护需求提供了保障；作为长期照护保险的“第二支柱”，商业性长期照护保险为部分经济实力较高的有更高更好照护需求的社会成员提供了选择。除此之外，仍有较少部分社会成员因经济实力差而难以被以上两种长期照护保险所覆盖，因此要建立的长期照护救助制度，也可称为托底性长期照护保险制度。

长期照护救助制度，主要是面向国家确认的贫困家庭成员、低保人员以及“五保户”等特殊群体，这些人员可实行“家庭账户制”，即为该类家庭建立专门的家庭账户，一人参保，例如户主本人参保，全家受益。缴费水平由国家相关部门经过严格测算后确定③，但无须其本人缴费，而由财政按照此标准代为缴费，所需资金由中央和地方各级财政负责，也可由福利彩票收入、国有资本收入进行补充。该类家庭的人员受益资格为，只要经过科学评估后具有照护需求且年满50周岁的失能、失智人员等均可受益，并根据评估情况对被照护人员进行分级；同时，还需要细化规则，避免同一被照护人重复受益情况出现。对该类家庭成员的评估与待遇给付可适当放宽要求。

此外，还可以通过健全衔接机制，促进长期照护救助与志愿服务、慈善照顾的良性结合，提供照护服务与产品的供给效率，多渠道满足被照护人员的照护需求。

无论是社会性长期照护保险、商业性长期照护保险，还是长期照护救助制度，在对被照护人员进行待遇给付时，都应坚持以服务为主，现金与服务相结合的原则。在管理与监督方面，可以由人力资源和社会保障部具体负责，实行单独建账，单独核算，单独管理与监督，保障照护服务的质量与效益。

五、长期照护保险“三支柱”模式展望

构建适合国情的以社会性长期照护保险、商业性长期照护保险与长期照护救助制度为内容的“三支柱”模式的长期照护保险体系，对缓解我国人口老龄化挑战，保障失能老人等人员的基本生活，满足失能人员的照护需求具有重要意义，需要全社会的共同努力。第一，要完善顶层设计，发挥政府主导作用。国家要制定专门的法律——长期照护保险法，从法律上定位长期照护保险，保障长期照护保险的独立性，并健全配套政策，对长期照护保险的制度属性、覆盖对象、筹资机制、需求评估与资格认定以及待遇给付、管理与监督等方面进行明确规定。第二，要积极转变社会成员的传统观念，通过政策引导、媒体宣传等手段提高社会公众对长期照护保险的认知度，促使社会公众能够在心理上接受长期照护保险。第三，培养专业照护人才。专业人才是长期照护保险发展的动力之源，要全方位、多渠道加大人才培训与培养力度，加强与高等院校、专业机构的合作，增加专业照护人才的供给。当前，政府可以在资金上提供适度支持，由相关社会组织对社会上大量的家政人员进行简单培训，由这些人员为被照护者提供生活上的照顾，这样有利于减轻专业照护人员的负担，而且还可以保证专业照护的质量。第四，重视并大力支持家庭照顾。对失能老人等被照护者而言，无论是身体需求还是精神需求，家庭照顾都具有无法替代的重要作用，因此要积极构建面向家庭照料者的支持体系。此外，还应积极拓展筹资渠道，谨慎处理好长期照护保险与其他社会保险的关系，推动长期照护保险与其他社会保险共同发展。

探索建立适合国情的长期照护保险，是我国多层次社会保障体系建设的重要方向和重点内容。伴随供给侧结构性改革的深化与社会保障改革不断向纵深推进，建立以社会性长期照护保险、商业性长期照护保险与长期照护救助制度为基本内容的“三支柱”模式的长期照护保险体系正逢其时，这不仅有助于满足失能、失智以及重度残疾等人员的照护需求，促进长期照护保险的发展，也有利于我国应对人口老龄化问题及其带来的诸多挑战，同时也是我国实现“健康老龄化”的必然要求。

在一个高龄、失能、空巢、独居等不同群体老年人快速增加的人口大国，伴随着未富先老、未备先老、边富边老等特征越发凸显，更加全面地关注老年人的健康问题，尽可能减少或延缓失能状态的发生，以动态的思维科学地管理老年人群的健康发展曲线，已经成为摆在全社会面前的重大现实问题。实施长期照护保险，提升失能、半失能等老年人对长期照护服务的可及性与可用性，满足老年人照护服务需求，是实现健康老龄化的必然要求，也是走向“健康中国”的必由之路。

中国长期照护保险之路还很长、很远，需要稳妥推进，需要全社会的共同努力，更需要全社会形成共识。