真空采血管无菌情况分析与建议

周静 魏聪 韩颖 张丹丹 河南省医疗器械检验所 （河南 郑州 450018）

内容提要： 目前，血液标本的采集是医院检验标本采集中最常见且十分重要的工作，一次性真空采血管得到大量使用。随着检验医学技术的不断发展，对分析前血液标本的质量要求越来越高，真空采血管的质量对标本质量影响显著。文章总结了2017年河南省监督抽验中真空采血管的无菌检验情况，对于发现的大量无菌检验不合格现象进行深入分析，并提出相应建议。

真空采血管发明于1937年，我国于上世纪90年代开始逐渐使用该产品。2002年，原卫生部发布了《WS/T225临床化学检验血液标本的收集与处理》和《WS/T224真空采血管及其添加剂》两个行业标准，规定了临床检验收集血液标本必须使用一次性真空采血管，旨在指导和规范医疗机构分析前血液标本的收集和处理[1]。如今在医院检验科，血液标本的采集最为常见且十分重要，真空采血管得到大量使用。随着检验医学技术与仪器设备的不断发展，对分析前血液标本的质量要求越来越高，而真空采血管的质量对检验结果影响显著，这就对真空采血管的质量有了更高的要求。王延群[2]用国内两家不同企业生产的抗凝管（枸橼酸钠抗凝剂）检测64例血样，结果发现凝血酶原时间等4项指标均有显著性差异。Gosselin等研究了3个不同厂家的血凝管，测定真空采血管对凝血功能指标的影响，发现采血管的质量与材质对活化部分凝血活酶时间影响较大。目前，国内生产一次性真空采血管的企业已逾百家，其生产工艺、规模、质量控制等各个环节均不尽相同，采血管质量应引起监管部门与使用单位的高度重视。

2017年，河南省食品药品监督管理局为加强医疗器械质量监督管理，对全省生产、经营、使用环节的医疗器械组织了监督抽检，其中一次性使用真空采血管的无菌检验情况不容乐观。

1.真空采血管无菌检验情况

本次抽检共收到115批次真空采血管，标示生产单位涉及16家生产企业，分属于河南、山东、江苏、河北及湖南五省。其中有13批为同一家生产，产品标准直接引用YY0314-2007《一次性使用人体静脉血样采集容器》，包装上没有无菌标识，本次调查未对其进行无菌试验；另有10批分属于三家企业的样品因技术要求中明确表示无菌检验项目仅适用于无菌产品，而样品包装上无无菌标识，未进行无菌检验；另有1批样品因临近效期，未进行无菌检验；因此实际进行无菌检验的样品91批，严格依据产品技术要求进行检验，共检出45批不合格，不合格率接近50%。

2.检验中发现的其他问题

2.1 标签问题

检验过程中发现，三家企业存在产品技术要求中明确有无菌检验项目，且在技术要求中没有任何关于非无菌产品的描述，但在产品包装上均未标识无菌状态的情况。现行强制行标YY0314-2007明确要求“标签上应相应地标明‘无菌’字样、表明特定微生物状态或洁净度状态的陈述”。标签标识不规范的问题也给检验科人员带来不少麻烦，孙荣华等[1]就发现不同厂家使用的标签材料及标识内容不一，标示不明确、易脱落。

2.2 产品技术要求问题

16家生产企业中仅有一家直接引用行标作为产品标准，其他均有各自的产品技术要求。作者认为直接引用行标不合适，因不能充分结合自身产品特点，不利于产品质量控制，在监督抽验中也造成不能检验的状况出现。其他15家生产企业的产品技术要求关于无菌检验的描述也不尽相同，如一家企业表述为“用于血液中微生物的培养和（或）装有培养基的采血管应无菌”，基本直接引用了YY0314-2007的9.3条，这一表述限定了无菌采血管的种类，然而该企业各种规格型号的产品上均有无菌标识，这种矛盾无论对于企业还是检验机构进行产品质量控制均造成不利影响。

3.分析与建议

本次真空采血管无菌检验不合格率接近50%，如果再考虑无菌试验本身的局限性，不合格率可能更高。付秀萍等[3]也曾对7个批号不同种类的168个采血管进行无菌检测，5个批号检出带菌。究其原因，目前真空采血管（玻璃管）多采用辐照灭菌，灭菌后玻璃管颜色发生改变（茶灰色），降低了管体清晰度，从而影响销售，因此部分厂家未进行灭菌。另有一些生产企业因其他原因，如质量管理体系运行不到位，未对生产过程、灭菌过程进行有效控制，或因灭菌环节外包而导致一定程度的失控，甚至为了降低成本未进行产品灭菌，最终导致无菌检验不合格。

真空采血管未进行灭菌或灭菌不彻底，有可能引起如下不良后果：①如采血过程中因各种原因发生逆流，可能导致患者（或体检者）发生败血症等严重后果。1974年加拿大2个医院就发生了5例由于使用真空采血管血液回流导致黏质沙雷氏菌感染而引起的败血症[4]。②采血管内添加剂（特别是液体状）发生微生物污染，出现霉变等情况，影响检验结果，造成检验仪器损坏。田英等[5]在使用EDTA-K2抗凝管进行血液分析时发现一例采血管真菌污染情况，样品经镜检发现大量真菌孢子，仪器将其误认为小淋巴细胞，造成白细胞计数显著升高，若未及时发现该情况，将会误导临床诊断与治疗。③例如细菌性传染病的诊断需要检测血液中是否有相应细菌及其产物，要求必须无菌采集血液标本，如果所用采血管有菌，势必影响检测结果。④还有一些专用采血管比如热原检测管，如果采血管本身未灭菌或者灭菌不彻底，很有可能引入细菌内毒素，从而造成热原检测超标。

加拿大政府于1979年颁布法律规定真空采血管必须灭菌后方可使用，1995年美国临床标准化委员会要求真空采血管必须灭菌，2003年日本厚生劳动省要求真空采血管必须消毒灭菌[5]。在我国，YY0314-2007中明确说明“如果容器在采集血样时，容器内部与患者血流之间有直接接触的可能，产品则必须是无菌的。”全国输液器具标技委明确指出用真空采血管采集血样时，容器内部与患者血流之间确有直接接触的可能。因此，国家食品药品监督管理局发布的《一次性使用真空采血管产品注册技术审查指导原则》中明确说明采血管“注册审评必须要求无菌供应，并达到我国相关法规对无菌医疗器械的生产要求”。然而，在本次抽验过程中发现，某些省份药监部门允许注册非无菌类型的真空采血管，而某些省份则只允许注册无菌采血管。由于审评审批尺度把握不一致也确实导致同一种产品在监督管理上面存在差异，某些生产企业为了争取在同一平台竞争而想出了一些“变通”的办法。

鉴于此，提出如下建议：①设计生产并推广使用有防逆流功能的采血针，并加强血液采集人员的业务培训，以防止采血过程中逆流现象的发生。②采血管生产单位可以通过搜集文献，联合使用单位进行深入研究等途径，以确定无需无菌供应的采血管种类，为行政审批部门提供决策依据。需要严格无菌提供的采血管则应通过完善无菌加工工艺或者探寻更为合适的灭菌方式保证产品无菌。③建议相关部门深入调查，开展分析评估，在全国范围内统一真空采血管产品在无菌检验项目上的审批尺度与注册要求，圆满解决该问题。