从“血不利则为水”论下肢深静脉血栓形成的治疗

王有玲，周毅平

(广州中医药大学附属广州市中医院，广州 510130)

下肢深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，是肺栓塞的主要病因，是血管外科的常见病、多发病。目前本病的西医治疗主要包括抗凝、手术取栓、溶栓和机械消融、介入手术等方法[1]。经典的单纯抗凝、手术取栓以及系统溶栓治疗的临床疗效及安全性都不尽人意。介入治疗临床疗效显著，然费用高昂。故寻求一种高效价廉的治疗方法实为临床所需，而中医药治疗在这方面不失为佳选。但笔者在临床实践中发现，单纯应用活血化瘀利水法治疗下肢深静脉血栓形成，临床疗效多有局限。遂博采古今医家之所长，认为可以从“血不利则为水”论治此病，并认为“血不利则为水”之治法精要，不仅在于“活血化瘀”更在于“温阳化气”。

1 下肢深静脉血栓形成的病因病机

下肢深静脉血栓形成属于中医学“股肿”“瘀血流注”等范畴。中医认为本病是由各种原因所致瘀血内生、阻于脉络、气血运行不畅、阳气受阻、营血回流障碍、血瘀水停、水津外溢所致，从而形成血水同病的病机。其中，气血阴阳不足、外感邪气以及痰湿瘀壅阻、外伤经络受损均可导致血行不畅，影响气机升降、阳气受阻、气化不行而发为本病。

2 “血不利则为水”理论探讨

2.1 “血不利则为水”来源考

“血不利则为水”理论最早见于《金匮要略·水气病脉证并治》:“师曰:寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，跌阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则水肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”在此张仲景提出了“血不利则为水”这一著名论点，并开创了活血利水法治疗水气病的先河。该观点论述了血水的关系，认为二者在生理上血水同源，病理上血水代谢相互影响。正如唐容川《血证论》中言:“血病不离乎水，水病不离乎血。”由此可见，血、水二者之间存在着相互为用、互相转化、交互为病的关系。

2.2 “血不利则为水”学说考

《内经》已有瘀血导致水肿的病理认识。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”并提出“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”(《素问·汤液醪醴论》)“陈则除之者，去血脉也”(《灵枢·小针解》)； “先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也”(《灵枢·水胀》)，即祛瘀通络以利水消肿的治疗原则。《金匮要略·水气病脉证论治》首次用活血利水药治疗水气病，书中所记载的治疗厥而皮水的蒲灰散(据考当系蒲黄)，即“以蒲黄消经络之滞、利小便为君，滑石开窍利水以佐之”，恰与水气病中水瘀交阻的病机吻合。从《金匮要略》其他篇章亦可以看出，张仲景在治疗水液代谢失常疾病中活血药物的运用，如妇人杂病篇以大黄甘遂汤治妇女“水与血俱结在血室”。现代学者更是将“血不利则为水”的临床运用推到更高的程度。有研究认为，“血不利”是多种瘀血状态的统称[2]，“血不利则为水”中的“水”，是指因“血不利”而使津液输布、代谢失常导致的病理产物，包括水液泛溢肌肤、按之没指、有形可寻的水肿，血行不畅、血溢脉外所致的脏腑组织黏膜充血水肿，由血脉渗入体腔内的积液如胸水、腹水、心包积液等。基于“血不利则为水”建立起来的活血利水法，目前广泛应用于心肺肾肝脑等各型水肿的治疗[3]。

由此可推断，古今各大医家和学者的传统观点普遍认为“血不利则为水”，即血瘀水停，血瘀和水停，两者互为因果，因此其治重在“活血化瘀利水”。

2.3 “血不利则为水”学说之我见

《金匮要略·水气病脉证并治》论述到：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”血分深而难通，血不通则水不行，故曰难治，在治疗时不能单纯治血，而应该先治水。正如唐容川《血证论》中言:“凡调血，必先治水。”水肿是机体水液气化失常的表现，水与气密切相关，气行则水行，气停则水聚。中医文献对水病论述多强调气的重要性。如《金匮要略》把水肿命名为水气，亦是突出气在水肿病理上的重要作用，并提出“转大气”为气分病的治则，开水病从气论治之先河。张景岳提出“水气本为同类”“气化水自化”“水不能化，因气之虚”的观点，治疗上倡言“凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气”。唐容川亦认为：“气与水本属一家”“病气即病水”“治气即是治水”。

水不自行，赖气以动。人体水液代谢是以肺、脾、肾三脏协作，维持人体水液代谢的动态平衡。病理状态下，五脏阳气衰竭，阳虚不能化气行水，全身气化功能障碍，势必导致水液在体内出入升降的失调，从而形成津液充廓的病理改变[4]。《诸病源候论》云:“血水相并，津液壅涩，脾胃衰弱者，水气流溢，变为水肿。”古人早已指出内伤不足、外感病邪均可“伤于阳气，不能运行，则营血停滞”，导致津气失常，变生“水胀、水肿”之病，故其治必先注重温阳化气这一根本。

《素问·至真要大论》中主张“留者温之”，张仲景在《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，但其运用温化法并不仅限于治疗痰饮病，而是在此基础上善用温化法治疗气、血、痰、饮结聚等各种病证。《伤寒论》中有温通心阳、化气利水治疗心阳虚欲作奔豚的苓桂甘枣汤，有温阳健脾、利水降冲治疗脾虚水停气上冲胸的苓桂术甘汤，有利水通阳治疗水饮内停、气机不利的桂枝去桂加茯苓白术汤，有温中通阳、化饮利水治疗胃阳不足、小便利而心下悸的茯苓甘草汤，更有化气行水的代表经方五苓散，通过温阳化气治疗膀胱气化不利所致的水饮内停之证。

血瘀水停影响气机升降，导致阳气受阻，气化不利。此时，应当运用温化法，化气与利水并行，才能祛邪而不留患，因此温阳化气在下肢深静脉血栓形成的中医药治疗中扮演重要角色。

3 从“血不利则为水”论下肢深静脉血栓形成的治疗

“血不利则为水”，本病因“血”而病“水”。然人身不离气血，“气主煦之，血主濡之”，虽气禀阳和、血禀阴质，而阴中有阳，阳中有阴，不能截然两分。张璐在论述血证病因病机时指出，人身阳气为阴血之引导，阴血为阳气之依归[5]。《褚氏遗书》亦云:“血虽阴类，运之者其阳和乎。”血虽属阴，寒则涩而不流，温则消而去之。因此，下肢深静脉血栓形成的中医治疗应立足气分、血分、水分三者的关系，治以温阳化气、活血利水，借阳和以助融运，以达“气行则血行，血行则水行”之效。

4 典型病案

患者，男，78岁，2017年4月16日就诊。主诉跌倒后致左下肢肿痛2月余。患者2月余前不慎跌倒后出现左下肢肿痛，当时未予重视。今患者自觉肿痛较前加重，左下肢粗大、肿胀，需家人搀扶方可行走，伴皮肤暗红，局部青筋怒张，活动后加重，痛有定处，纳可，寐安，二便调。查体左下肢广泛性粗肿，皮色暗红，皮温稍高，左下肢及左侧腹壁可见散在浅静脉扩张，左胫前呈凹陷性水肿。舌淡胖，苔白，有裂纹，脉沉滑。静脉彩超示左侧髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉、大隐静脉根部血栓形成，左侧大隐静脉曲张，左小腿交通支增宽，左下肢皮下淋巴水肿。凝血7项示D-二聚体 0.78 mg/l FEU。中医诊断股肿(阳虚血瘀)，西医诊断下肢深静脉血栓形成，治以温阳化气、活血利水。处方:附子(先煎)30 g，茯苓30 g，白术30 g，赤芍15 g，干姜10 g，益母草50 g，黄芪30 g，当归15 g，丹参30 g，蜈蚣2条，桂枝10 g，桃仁30 g，每天1剂，水煎煮300 ml，分2次服用。另配合脉血康胶囊每次2粒，每天3次；复方血栓通胶囊 2粒，每天3次，口服；华法林钠片视国际标准化比率变化调整用量。服药21剂后患肢基本不肿，患者活动自如。

按：本例患者年老阳气渐衰，加之瘀血日久，耗伤正气，加重阳气亏虚，血失温煦，推动乏力，加重瘀血停滞。血瘀水停为病之标，阳气亏虚为病之本。其左下肢粗大、肿胀、青筋怒张，皆为血行不畅、脉络壅塞不通、营血回流受阻、水津泛溢肌肤之征。正如《诸病源候论》云:“经脉闭塞故水溢于皮肤，而令水肿也。”其病在血分，病机关键为“血不利则为水”，治以温阳化气、活血利水，方由真武汤化裁而来。方中附子温经扶阳，振奋阳气，使气得阳助而运行无端，寓有“大气一转，其气乃散”之意，阴凝得散；干姜助阳温经，使得“血遇温则行”；桂枝辛散温通，通达营卫，助阳化气，横走于四肢以温经脉，此亦即《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”之谓；黄芪甘温，益气升阳，实卫固表，使气行则血行，血行则水自消。实践证明，活血化瘀与补气法合用，能使气旺血行，改善血液循环，增强机体免疫功能，提高活血化瘀疗效。在重用或久用活血化瘀药物时，配合应用补气药可使瘀祛而不伤正气。大剂量益母草利水消肿；茯苓、白术健脾渗湿，与桂枝配伍可温运脾阳，化湿利水，助膀胱气化利水；丹参性较平和，祛瘀生新而不伤正；当归活血兼有补血之效；桃仁质重而降，偏入里善走下焦，长于破脏腑瘀血；赤芍、蜈蚣合用活血化瘀。正如唐容川《血证论》云:“血积既久，亦能化为痰水。”“须知痰水之壅皆由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。诸药合用，攻补兼施有度，药中其所，使血利、脉通、水化，诸症消退。

5 总结

对于下肢深静脉血栓形成的治疗，古今医家大多主张从化瘀利水入手，然“血不利”是本病的中间机制，不是始动原因，其本质为阳虚血瘀。中医治病讲求“治病求本”,对于本病的中医治疗，治“水”仅是治标，治“血不利”是治本中之标，治疗引起“血不利”的根本病因才是治本中之本。如《温病条辨·论治血》云:“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，即是此义。故在治疗时不应单纯从“血瘀水停”的表象出发，而应穷本溯源，抓住“瘀因何而生，因何而变”这条主线，找出治疗的关键。因此，笔者认为本病的中医药治疗应立足气分、血分、水分三者的关系，治以温阳化气、活血利水，重视培补阳气，恢复人体的阳气功能，并临床辨证时灵活运用。