冠心病痰瘀互结证痰瘀兼化理论初探❋

2018-01-27雒明池刘昳佳

中国中医基础医学杂志 2018年8期

雒明池，刘昳佳，李琳，高杉△

(1. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300150； 2. 天津中医药大学，天津 300193)

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化病变所引起，导致血管腔狭窄或阻塞、心肌缺血、缺氧或坏死，通常称之为“冠心病”，属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴[1]。毕颖斐等[2]对现代中医证候特征进行临床调查，结果显示8192例冠心病患者标实证中以血瘀 (77.89%)、痰浊 (43.97%) 最为多见。毛静远等[3]分析308篇冠心病辨证分型文献，结果表明冠心病相关证候要素中标实证血瘀、痰浊分别占第一二位，且心血瘀阻及痰浊内阻证所占比例也在逐年增高。曹洪欣等[4]观察209例冠心病患者发病过程发现，痰瘀互结证患者占比最大，说明痰瘀互结证近年来已经成为冠心病的主要证候之一。但近期文献的研究多从冠心病痰瘀互结证临床治疗角度开展，针对痰浊、血瘀如何相兼、转化致病的报道较少。本文对痰浊、血瘀相兼转化、痰瘀兼化所致痰瘀互结证与冠心病发病的关系试作探讨，以期对冠心病痰瘀互结证及痰瘀兼化理论的研究有所助益。

1 痰瘀兼化理论

“痰瘀兼化”之说是胡镜清研究员在以金·刘完素的“病邪兼化”理论基础上，首次提出的冠心病重要病机。“兼”是指六气发病时病邪可相兼为病，“六气不必一气独病，气有相兼”；“化”是指六气在病变过程中病邪可以相互转化，如“六气皆从火化”[5]。此处所指六气，除外界六淫之气外，也指人体脏腑功能失调而在人体内部产生的“风、寒、湿、燥、火、热”，内伤疾病病邪兼化现象俯拾皆是[6]。疾病发病进程中，病患体质、病邪性质、病程长短、病情轻重都会影响病邪兼化。病邪相兼与转化皆分为三部分，分别为外邪、内外邪、内生之邪。多数内生之邪在疾病发展过程中相兼转化同时存在，新生之邪易与原有内生之邪胶结裹杂，形成复杂难解的兼化因子[7]。

内生之邪在临床上颇为常见，痰浊、血瘀即属于此，两者既是病理产物也是致病因素，病变波及诸多脏腑，变化复杂，外感六气等病邪之致病力远不及此。痰浊、血瘀的相兼及转化是冠心病等诸多复杂疑难疾病发生发展过程中的关键病机[8]。据此，本文以刘完素的“病邪兼化”理论为指导，重点阐述痰瘀兼化理论。

2 痰瘀兼化致病

在临床常见的诸多疾病中，病邪蕴积于体内，正邪相争，日久生变，相互转化直至缠绵难解。痰瘀兼化现象在内生之邪中出现较为频繁。脏腑气化功能失调，水液运化失常，停滞体内，聚湿成痰，痰阻则血难行，血凝则痰难化。瘀血内阻，久必生痰，痰致血瘀，痰瘀掺杂[9]。痰浊、血瘀两者互为因果、相互衍生，痰滞血脉，血行不畅，导致瘀血生成。同样，瘀血阻气，运化障碍，反致痰湿积聚。内生之邪兼化现象普遍存在于临床中，现代疾病的病因已不单是一种病因致病，病邪往往相互掺杂。杨关林[10]认为疾病的发病不能单从痰浊或者血瘀判断，多种病邪往往兼夹致病。在治疗冠心病心绞痛时，他认为当今社会，人们生活水平提高，大多喜食肥甘厚味损害脾胃，气机升降不利聚湿生痰，痰阻血行、胸阳不振则胸痹心痛乃生。从此看出脾胃气机、痰浊、血瘀相互为用，共同发为此病。病邪不同于单一的“痰”“瘀”特点，它同时具有“痰”和“瘀”两种病因属性和临床表现。

痰浊、血瘀两种内生之邪致病，相互兼夹，相互转化，产生异于原病邪的新的致病因子使其病性更加复杂，普通药物难以治愈[8]。

3 痰瘀兼化之治

3.1 古代医家运用痰瘀兼化之治

所谓“痰瘀兼化之治”，是在治病药方中加入化痰与化瘀药物，使得痰浊、血瘀兼治[11]。

东汉医圣张仲景最早运用痰瘀兼化之治，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中辨证治疗胸痹心痛时常采用栝楼薤白半夏汤，此方中栝楼、薤白、半夏功于化痰，桂枝、白酒功于祛瘀，痰瘀并治，乃痰瘀兼化之治的典范药方[12]。晋·陈延之《小品方》中治疗妇人妊娠病时辨证选用半夏茯苓汤，方中半夏祛痰，川芎祛瘀[13]。唐·孙思邈的《备急千金要方》中记录医治积聚辨证选用乌头丸，用前胡、川芎即是祛痰化瘀的目的[14]。宋·《太平惠民和剂局方》也有此治例。如书中记载小活络丹治疗寒痹之疾，其中炮南星功为化痰，乳香、没药功为祛瘀，共用可奏化痰除湿、活血止痛之效[15]。清·程钟龄《医学心悟》中治疗癫痫的定痫丸，丸内含半夏、胆南星、川贝母以化痰，丹参以化瘀，亦即是痰瘀兼化之治的表现[16]。

古代医家治疗疾病的方剂中已显有化痰祛瘀兼施之法，此即所谓痰瘀兼化。由此看出，古代临床诸多疾病皆有痰瘀兼化之证[11]。

3.2 现代医家运用痰瘀兼化之治

结合现代诸多文献以及医者临床实践，选用痰瘀兼化之法治疗各种疾病的痰瘀互结证之医案，仍不胜枚举。

张伯礼[17]根据多年临床经验，认为冠心病多见兼夹证候，尤多见以瘀为病理基础，兼夹转化为湿浊痰邪，终为痰瘀互结。故张伯礼[18]临证治疗冠心病痰浊血瘀证时，常加入半夏、栝楼、薤白等化痰之品，三七、鸡血藤、丹参等祛瘀之药。杨关林[19]认为痰瘀互结证较单纯痰浊证或瘀血证更难处理，痰浊之邪黏腻，瘀血之性凝滞，二者互结更为难祛。单祛痰瘀血不行，单祛瘀痰浊不化，故临床治疗上必须并用化痰祛湿、活血化瘀之法，辨证选用化痰祛瘀药物才能获效显著。所以其在临床治疗胸痹时常加入川芎、丹参、郁金、鸡血藤、地龙活血化瘀，半夏、石菖蒲化湿祛痰，共同抵御病邪。邓存国[20]治疗乳癖时运用血府逐瘀汤合消瘰散加减，活血化瘀兼软坚散结化痰。张铁兴[21]治疗肠痈时会加入桃仁、丹皮、鸡血藤活血化瘀，姜半夏、芦根、冬瓜子、薏苡仁化痰排脓。张镜人[22]对“痰瘀互结”之疾，同样认为痰瘀必须兼顾，不能单独治疗某一病邪。故在临证时常用血府逐瘀汤加减以活血化瘀，用二陈汤、指迷茯苓丸、海藻玉壶汤等方以祛痰化湿。

以上列举的现代治疗诸多疾病的方剂中，仍是化痰祛瘀并用，未脱离痰瘀兼化之法，说明现代医家临证诊病时，也多认为痰瘀互结之证发生于多种疾病之中。

4 痰瘀互结证与冠心病的关系

众多医者指出，痰瘀互结证与冠心病密切相关[23]。《金匮要略》中胸痹病因病机为“阳微阴弦”，以气虚、气阴两虚及阳气虚衰等为本，以血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标[24]。病位在心，与肝、脾、肾关系密切[25]。现代医家对冠心病的病机转化有了新的认识，胡镜清[7]提出冠心病病机转化可分为三期，早期湿化，湿邪可转化为痰邪；活动期热化，痰因火热灼伤阴血而致瘀血，后期虚化，正虚而成痰瘀标实之邪，痰浊、瘀血恶性循环，往复裹挟。痰瘀互结证的病机是正气不足，脏腑功能失调，导致气血不和，升降失调，内生痰浊阻络，痰与瘀交叉，形成痰瘀互结证的病理状态，既呈现出多脏腑病变，又使病症更为复杂[26]。

张伯礼[27]认为，痰瘀互结证在心脑血管疾病尤其是冠心病中显著增多。根据其对近40年冠心病中医证候特征分析可知，痰浊、血瘀等证候要素所占比例逐年递增，进一步说明痰瘀互结证是冠心病的主要证型，同时也是冠心病疾病谱演变的显著特征[3]。杨关林[28]认为冠心病发病与痰瘀互结证密切相关。在冠心病治疗中，沈绍功认为痰瘀互结、阻闭心络是胸痹发病的重要病机，提出多数“中医心病”的产生是由“痰致瘀”的病机所致。痰浊引发瘀血，瘀血内阻影响津液输布进而凝结成痰，严重时则痰瘀互结为患[29]。邓铁涛等[30]认为饮食不当令脾胃受损，津液气血生化失源导致心气不足，影响血运使脉道不畅；同时脾主升清降浊，主运化水谷津液，若脾损伤则运化迟滞，生湿而凝聚成痰，痰瘀相关。薛一涛等[31]研究冠心病情志因素与内皮功能的关系，结果显示悲忧、惊恐可导致内皮功能受损，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机失于调达，肝郁日久化热，炼液成痰，痹阻心脉，心脉气血运行不畅，终致痰瘀互结而成此病。于涛等[32]提出心阳虚与心阴不足为最初的病机，胸阳不舒，体内阴阳气血津液失调，痰浊、瘀血产生，瘀血凝滞，痰瘀互结，痹阻于心脉发为本病。

冠心病发病过程中，痰浊、血瘀产生即易互结、转化，使病情复杂难愈。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，讲述痰来自津，瘀本于血，生理上“津血同源”，病则为痰瘀同源[33]。人体脏腑功能失调，气化功能障碍，水液运化异常成湿聚痰。痰浊、血瘀互致互换，痰瘀同源而异物，同为阴邪，相互抟结，相互影响[34-37]。