基于慢性肾衰的中医临床研究论肾主泄浊

蒲晓东，杨艳梅

(重庆医科大学中医药学院，重庆 400016)

随着慢性肾衰中医临床研究的深入，许多医家认为慢性肾衰常出现浊毒内蕴的局面，特别是肾气衰竭、肾用失司时这种浊毒内停的局面就更为明显，特别是肾系疾病如水肿、淋证、癃闭等到晚期都是以慢性肾衰为最终结果，浊毒内蕴为其主要病理改变。通过补肾泄浊的方法能缓解这种浊毒内蕴的局面。这一临床事实用已有的肾藏精、主水等功能已难以圆满的解释，为此笔者结合文献学习，提出“肾主泄浊”的概念，以就正于同道。

1 肾主泄浊的涵义

肾主泄浊是指肾脏具有促使体内代谢产生的浊邪毒物以及通过其他途径进入体内的浊邪毒物排出体外的功能。这一功能是由肾气的蒸化、分泌清浊、肾司二便实现的，它主要体现在机体代谢后的精、气、血、津液必须经过肾气的蒸化以分泌清浊，清者复清以濡养全身，浊者则通过二便排出体外；进入体内的有害物质通过肺气的清肃，胃气的降浊到达下焦后，亦须通过肾气的推动才能排出体外。

2 与肾主泄浊相关的现代医家观点

慢性肾功能衰竭属于中医肾系疾患的重症。中医古代文献中尚无慢性肾功能衰竭之病名，《中华人民共和国国家标准·中医床诊疗术语疾病部分》以“慢性肾衰”命名，认为其病机是肾病日久、肾气衰竭、气化失司、湿浊尿毒不得下泄所致[1]。刘渡舟[2]认为，慢性肾衰的形成是肾的气化功能失职，浊毒停留体内，变证丛生。肖相如[3]认为，在慢性肾衰的代偿期,中医病机属于肾阳虚弱、气化无力，进一步肾阳虚衰加重则会出现气不化水、湿浊停留。张大宁[4]将慢性肾衰的病机概括为肾虚血瘀为本，湿毒内蕴为标。吕仁和等[5]对128例慢性肾功能不全患者进行回顾性总结后指出，本病的基本病机是肾体劳衰导致废物不能排出，浊毒内停。章永红等[6]在实践的基础上提出“肾劳”的概念以阐释慢性肾衰，认为当肾气衰竭时肾失蒸化，则水湿就会郁而成湿浊成水毒。曹恩泽[7]认为在慢性肾衰病程中，因肾气亏虚失其开阖之功，致溺毒内留化为湿浊之邪积于中焦、弥漫三焦。杨波等[8]应用文献分析法，以国内多个权威数据库资料为来源，对国内近10年公开发表的关于中医药治疗慢性肾衰竭文献进行系统整理分析，结果显示在虚证证型中肾虚证排列在第一位。

归纳以上观点可以认为，慢性肾衰是多种中医肾系疾患如水肿、淋证、癃闭、血尿等迁延的结果，慢性肾衰病人升高的血肌酐、尿素属于中医“浊毒”范畴，慢性肾衰的浊毒是气化过程中产生的“内生之毒”，不同于一般水湿，与肾气衰败、二便失司有关，肾气亏虚可以导致浊毒内停，反之肾气充盛就能泄浊排毒。

3 与肾主泄浊相关的临床依据

张蕾等[9]对补肾泄浊法治疗慢性肾衰竭相关古籍文献进行梳理，认为补肾泄浊法是慢性肾衰竭的基本治疗大法。柳于介等[10]用补肾泄浊的保肾片治疗慢性肾衰345例，治疗结果代偿期52例，总有效率达86.54%，失代偿期199例，总有效率90.95%，衰竭期94例，总有效率82.98%，治疗后病人血中肌酐、尿素氮明显下降。国明俊等[11]自拟中药补肾益元方治疗早期慢性肾功能衰竭患者62例, 总有效率100%，收到较好疗效。研究表明，补肾益元方对慢性肾衰早期血清肌酐升高有恢复作用,并能保持稳定。以上临床研究说明，以补肾为主的方法，能增强机体的泄浊功能。

陈丽等[12]用六味地黄汤观察慢性肾衰大鼠肾小管上皮细胞上皮-间充质转分化(EMT)的影响，结果证实该方可抑制EMT现象，可减轻和抑制肾间质纤维化；宋伟等[13]用真武汤观察慢性肾衰大鼠模型肾组织的影响，结果证实该方能明显减轻慢性肾衰模型大鼠肾组织的病理损伤，实验研究说明以补肾为主的方法还能减轻浊毒对肾脏的损伤。

慢性肾衰竭时通过肾脏排泄的尿素氮和肌酐明显减少，大量蛋白代谢产物在结肠中积聚，同时由于结肠中大量细菌繁殖使大量毒素产生。因此，采用通腑泄浊法通过肠道泄浊排毒是延缓慢性肾衰竭进展的有效措施[9]。赵文远等[14]用强肾降浊排毒液治疗早中期慢性肾功能衰竭患者156例,总有效稳定率达88.2%；陈华[15]用复方大黄灌肠汤治疗34例慢性肾衰竭患者,总有效率 91.18%；张绪生[16]以中药口服及降浊排毒合剂保留灌肠治疗慢性肾衰竭48例, 总有效81.25%，研究说明以泄浊为主的方法，亦能增强机体的泄浊功能，改善浊毒内蕴的局面，延缓慢性肾衰竭进展，从另一个角度讲，以泄浊为主的方法能促进肾的泄浊，有利于肾气的恢复和肾精的秘藏。

4 肾主泄浊与肾其他功能的关系

4.1 肾藏精

肾藏精是指肾具有贮存、封藏人体精气的作用，肾所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”禀受于父母与生俱来，有赖于“后天之精”的不断充实壮大，“后天之精”来源于水谷精微，由脾胃化生、转输五脏六腑成为脏腑之精。脏腑之精充盛，除供应本身生理活动所需外，其剩余部分则贮藏于肾，以备不时之需。当五脏六腑需要时，肾再把所藏的精气重新供给五脏六腑。正如《素问·上古天真论》所说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”而肾的泄浊有利于肾精的秘藏，因肾所藏的后天之精乃五脏六腑代谢后的精气，其中必然含有脏腑代谢后所产生的浊邪、毒物，这些浊邪和毒物有赖于肾的泄浊作用从精气中泌出，其精华之气才能为肾所贮藏，如肾不泄浊则肾中所藏之精清浊不分，这种含有浊邪、毒物的精气回养脏腑，必然对腑腑造成损害，如其上犯脾胃可致纳呆、恶心、呕吐、腹泻甚至便血、呕血；上蒙清窍则头昏、头痛、健忘甚则嗜睡、昏迷；侵淫肝筋则筋惕肉瞤、抽搐；浊毒淫心犯肺则心烦、心悸、心痛、咳嗽、喘息等。而首当其冲的则是肾脏本身，肾脏受损、肾气不固可致肾中精气漏泄于外，造成体内精气的流失，只有去掉浊邪、毒物，肾脏方能更好地贮藏精气。

4.2 肾主水液

肾主水液是指肾主持和调节人体水液代谢的功能。人体的水液代谢包括两个方面，一是将水谷精微中具有濡养滋润脏腑组织作用的津液输布周身，二是将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外，而肾的泄浊也起着关键的作用。这是因为在正常情况下，水饮入胃由脾的运化和转输而上输于肺，肺的宣发和肃降通调水道，使清者以三焦为通道而输送到全身，发挥其生理作用；浊者则化为汗液、尿液和气等分别从皮肤汗孔、尿道、呼吸道排出体外，从而维持体内水液代谢的相对平衡。在这一代谢过程中，被脏腑组织利用后的水液从三焦下行而归于肾，经肾的泄浊作用分为清浊两部分。清者，再通过三焦上升归于肺而布散于周身；浊者变成尿液下输膀胱，从尿道排出体外。

4.3 肾司二便

肾司二便是指二便的调控与肾的气化作用密切相关。尿液的形成是肾的气化作用的结果,其贮藏和排泄虽在膀胱但有赖于肾的气化。大便的排泄虽属于大肠的传化功能,但其调控也与肾的气化作用密切相关。肾气充足,气化正常,二便通利,开合有度；肾气亏虚，气化失常,则可出现尿频、遗尿、失禁、尿闭以及大便不通或滑脱不禁等症状。而肾主泄浊的主要途径在于二便，二便是机体泄浊排毒的最主要途径，二便的排泄过程就是机体对浊邪、毒物的排泄过程，这也是肾主泄浊最直接、最简洁的方式。人体代谢后的浊邪、毒物除少部分通过呼吸、出汗排出外，其绝大多数通过二便排出。而二便的通调有赖于肾气，只有肾泄浊功能正常、二便通畅的情况下，浊邪、毒物才能顺利排出。

总的来说，肾主泄浊功能是与肾其他生理功能密切相联，它有赖于肾的其他功能的协调，而又有助于肾的其他功能。

此外，肾之所以具有泄浊功能，是与其生理位置密不可分。肾位居下焦，这一生理位置有利于肾的泄浊功能。体内代谢后产生的浊邪、毒物以及进入体内的有害物质基本上属于阴浊之物，清者上升，浊者下降，这种阴浊之物降于下焦，下焦之肾随之以行蒸化，浊中之精复升，浊中之浊则在肾气的推动下排出体外；同时肾上连肺，为胃之关，体内的浊邪、毒物通过肺气的肃降、胃气的下降后，到达下焦亦靠肾气的泄浊作用排出体外。此外，肾藏精、主水、纳气，五脏代谢后的精气下贮于肾，肾受五脏六腑之精而藏之，津液的代谢依赖于肾，气亦下纳于肾，这些到达肾的精、气、津液也必须依靠肾的泄浊作用分出其清中之浊。

综上所述，肾的泄浊功能是肾的重要生理功能。机体要维持正常的新陈代谢就必须依靠肾的泄浊功能，如肾的这一功能失常或肾不泄浊，积蓄日久就会形成浊毒内停的局面。因此认识肾的泄浊功能，有利于指导肾系疾病的治疗。目前运用补肾、泄浊解毒等方法治疗浊毒内蕴慢性肾衰之类的疾病虽然取得了一定的效果，但浊毒内蕴只是肾泄浊功能失常的一个标象，如果肾的泄浊功能未恢复，就不可能从根本上解决问题，使浊毒去而复生，疾病始终不除。只有在认识肾主泄浊这一生理功能后，才能全面分析导致肾不泄浊的原因，审因论治，力图恢复肾的泄浊功能，从根本上解决浊毒内停的局面。