颈后路椎弓根钉棒短节段内固定治疗寰枢椎骨折脱位及不稳的疗效观察

杨忠奎 唐学锋 陈实 苏新磊 刘毅 袁曙光 贵阳医学院第二附属医院骨一科 （贵州 凯里 556000）

寰枢椎骨折脱位是上颈椎损伤较为常见类型，此类骨折容易导致高位颈脊髓受压，其严重程度对应相应的临床表现，如疼痛、活动受压、残疾甚至死亡。研究结果显示，该骨折病死率高于10%[1]，因此必须及时治疗。寰枢椎骨折脱位治疗目的在于恢复枕-寰-枢解剖区域的稳定性及其功能，避免脊髓急性受压或迟发性损害。本院采用颈后路椎弓根钉棒短节段内固定治疗寰枢椎骨折脱位，并与前期的后路椎夹板内固定术进行比较，结果显示前者优势明显，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：均经临床及影像学检查确诊，并排除肝、肾功能异常；血常规异常等患者。观察组28例为2013年10月～2016年10月收治的患者，其中男12例，女16例，年龄20～55岁，平均（38.5±3.2）岁，脊髓神经功能（Frankle标准评定）B级10例，C级9例，D级9例。对照组35例为早期患者，其中男15例，女20例，年龄18～54岁，平均（36.3±3.0）岁，脊髓神经功能B级14例，C级11例，D级10例。

1.2 方法

两组患者术前均进行颅骨牵引，床旁摄片，直至寰枢椎复位满意。

1.2.1 对照组。全麻，俯卧位，颅骨牵引下维持颈椎为中立位。枕骨粗隆至C3棘突后正中切口，分离椎旁肌，充分暴露寰椎后弓、枕寰间隙、枢椎椎板、C3椎板。在枢椎板上缘与寰椎后弓表层骨皮质打磨作为植骨床。将准备好的椎板有钩部分放入寰椎后弓，扩大C2～3椎板间隙，置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。寰枢椎之间植入自体骨粒，再将椎板压紧，与植骨充分融合。或根据病变部位和性质，暴露将要固定节段的最上椎板上缘与最下椎板的下缘。采用Magerl法行侧块螺钉钉板固定，术毕放置引流管逐层缝合。

1.2.2 观察组。前面操作同于对照组，暴露相关组织后将寰椎后弓于左右侧组织分离，充分暴露寰椎后弓下缘，并最大可能减少寰枕筋膜与寰椎上缘骨膜。寰椎置钉参照马向阳置钉方法[2]，同时采用C型臂引导，置针满意后拧入3.5mm的颈椎椎弓根螺钉，并选择相对应的钛棒，固定。寰椎后弓、枢椎椎板的棘突进行打磨，寰枢椎之间植入自体骨粒并压紧植骨融合。术毕放置引流管逐层缝合。

1.2.3 术后处理。术后常规监测生命体征、吸氧，抗生素、激素抗炎5d，术后48h去除引流管，佩戴颈托制动3个月，并定期复查。

1.3 统计数据处理

采用SPSS 19.0统计软件分析，采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术情况比较

对照组手术时间（140.1±6.5）min与观察组（135.3±7.2）min无明显差异（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组（265.5±10.6 VS 324.1±12.3）mL、下床时间及住院时间短于对照组（2.5±0.2 VS 3.8±0.4）d；

2.2 两组住院期间并发症比较

对照组不良反应发生率为3.57%（切口感染1例），低于对照组的11.43%（切口感染1例，内固定失败1例，呼吸道损伤2例），P＜0.05。

2.3 两组随访结果比较

观察组无螺钉断裂、松动等发生，颈椎复位满意，未发现失稳现象；对照组1例骨性融合不佳，1例内固定断裂（P＜0.05）。

3.讨论

由于后方入路能够提供良好的术野，且对周围组织影响小，因此，该入路方式已是治疗寰枢椎骨折脱位的主要方式。传统的内固定术如：寰枢椎脱位常用的内固定方式有Gallie钢丝、Halifax椎板夹、Apofix椎板钩、Magerl经关节突关节螺钉固定等技术，具有固定节段短，保留了寰枕关节功能等优点。但都不同程度地存在内固定稳定性欠佳，易发生内固定物松动、断裂、植骨不融合等问题。比如Magerl术曾被认为是最有效的固定方式，但术中体位要求特殊（颈椎前屈位），且必须达到完全复位才能进行手术，同时进钉要求颇高，稍有不慎则会造成椎动脉损伤[3]。Gallie、Brooks术手术风险大，术中的一些操作容易导致脊髓损伤，且固定不够牢靠，钢丝容易松动，尤其是伴有骨质疏松的患者表现更为明显。Halifax椎板夹、Apofix椎板钩虽具有操作简单的优点，但此固定系统仅为单一的后部结构固定。由于术中夹片与椎板间需放一骨块，因此植骨块骨质在固定后会有一定的压缩、吸收，如此便会降低内固定的稳定性，造成夹板脱落。

基于传统内固定术的不足，现临床多采用后路椎弓根钉棒内固定系统。大量研究证明，该系统内固定稳定性强，原因在于椎弓根螺钉、钛棒等组成的固定结构能够有效控制整个椎体，最大限度的维持颈椎骨性解剖结构，从而保持脊柱的稳定性，脊髓也得以充分减压。

本研究中结果显示观察组术中出血量明显减少，这是因为椎夹板术中需要部分切开寰枕膜、寰枢膜及剥离椎弓、椎板下组织。而后路椎弓根钉棒内固定在透视下进针，近似直视下操作，且螺钉小。对照组术后并发症及随访结果不如观察组，这也是椎夹板缺点所导致。同时还与我们术前准备及术中谨慎操作密不可分，我们的体会是：（1）术前必须完善影像学检查，术者仔细阅读，初步确定进针位置、方向、角度，并通过影像学资料测量所需螺钉长度、直径，确保内固定的有效性；（2）为更精准的测量螺钉长度，在参照术前影像学资料的基础上，笔者认为术中探针直接测量更为准确。因此，对于术前未充分明了螺钉选择的患者，术中可选择此种方法测量。有研究指出，椎弓根螺钉拔出强度与其直径无明显直接影响关系[4]，因此笔者认为在确保固定强度足够的情况下，直径小的螺钉更安全。本研究中，我们选用3.5mm螺钉，结果显示是可行的；（3）充分掌握适应症及禁忌症是确保手术成功及有效性的关键，因此术前要严格筛选病例，对不符合手术者勿抱“探究”心理。

[1]谭军.寰椎骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(1):77-80.

[2]马向阳.寰椎椎弓根与枢椎侧块关系的解剖与临床研究[J].中华骨科杂志,2004,24(5):295-298.

[3]黄春明.后路椎弓根钉棒系统固定融合在寰枢椎骨折、脱位中的应用[J].吉林医学,2016,37(7):1747-1748.

[4]陈义.颈后路椎弓根钉棒短节段内固定治疗寰枢椎骨折脱位12例分析[J].南通大学学报,2014,32(1):77-78.