腰椎椎管狭窄症的微创治疗

■上海长征医院骨科副主任医师 许 鹏

腰椎椎管狭窄症是什么 腰椎椎管狭窄症的定义为：由于腰椎神经和血管等组织的活动空间减小，导致腰骶部或下肢疼痛的一种临床综合症，可伴或不伴有背痛。

标志性表现为：间歇性跛行，即步行三五百米后双下肢酸胀、麻木、无力，蹲下休息一会后即可缓解，骑自行车时不受影响。发生率约为30%，60岁以上发病率更高。通常可分为先天性和退变性两种，后者占绝大多数。

传统的腰椎管狭窄症治疗方式随着年龄增长，患者症状逐步加重，经保守治疗无效者则需要接受手术治疗。但是，由于缺乏明确的临床体征和影像学标准，目前临床医生只能通过综合多种方法来诊断并判断是否需要手术。腰后路椎板切除减压伴或不伴椎间植骨融合术是治疗腰椎管狭窄症的标准术式。但是，决定是否需要手术干预要根据患者的临床症状结合影像学表现来综合考虑。

腰椎管狭窄症微创治疗的内涵腰椎管狭窄微创治疗的核心应是以“减压彻底基础上减少副损伤”。传统的单纯减压术可以对中央椎管进行骨性减压，对两侧侧隐窝（或神经根管）则进行去除黄韧带的潜行减压，众多报道证明其疗效确切。但是，对于侧隐窝骨性狭窄的患者单纯减压则疗效不佳，这是因为包括侧隐窝在内的神经根管狭窄是许多椎管狭窄病人的病因所在。

所谓的“减少副损伤”就是不过多地破坏肌肉、骨头及韧带组织，无论是传统的手术方式还是新潮的全内镜手术，都需要术者反复评估影像学表现与术中所见，方可确定手术的“界”与“度”。

腰椎管狭窄症微创治疗的发展与现状腰椎管狭窄症是较早被人们认识的疾病之一，也是各种微创方法、工具最先被应用的疾病之一。经过数十年的发展，微创治疗方法花样众多。

单纯减压椎间融合术出现之前，此术式就已经广泛应用。但是，随着对疾病的认识深入和疗效不佳病例的反思，对其适应症进行了重新定义，并在此基础上提出了“有限减压”“连续开窗减压”“间接减压”等概念与技术。近年来的内镜及配套工具的应用，使得减压创伤更小。但是支持微创手术代替开窗减压手术的研究证据目前是有限的。

融合与固定内固定的使用可以让术者进行广泛减压而无引起腰椎不稳的后顾之忧。但是，内固定所带来的并发症如神经损伤、腰部僵硬、邻近节段退变等问题仍是目前无解的难题，所以建议在治疗腰椎退行性狭窄过程中，不常规使用器械进行融合。目前，文献报道也缺乏器械使用能显著提高疗效的证据。

总之，腰椎管狭窄的微创治疗并不以是否“融合”作为分界线，微创也可以做椎间融合，开放也可以做小切口的连续微创减压，标准在患者病情不同、影像学显示的致压物不同，尺子在术者的心中，在其经验与技术基础之上。