浅析住院病案首页改版存在的问题及对策

曹丽华

摘 要：随着医疗改革、DRGs付费、医院评审等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页填报质量提出了越来越高的要求。按照江苏省卫计委《关于印发住院病案首页的通知（苏卫医政[2018]5号）》的精神，自5月1日起我院开始使用新版病案首页，在改版实施过程中，为切实解决病案首页填写缺乏精确化、手术分级缺乏精细化、软件模板缺少精准化等问题，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，来推动病案首页数据质量持续改进。

关键词：病案首页；改版；数据质量

住院病案首页是患者住院信息的高度浓缩[1]，是医院质量、管理水平体现，是医院疾病分类、统计指标的数据来源，是国家医改政策、医院绩效考核、评审等主要依据。笔者从事病案管理多年，就在住院病案首页改版实施过程中遇到的问题浅谈几点建议。

1 我院的主要做法

为进一步提升住院病案首页的填写质量和使用效率，江苏省卫计委按照《国家卫生计生委医政医管局关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号要求，于今年元月出台了《关于印发住院病案首页的通知（苏卫医政[2018]5号）》，对2012版住院首页标准修订完善。此次修订保留了前一版相关内容，增加如未知的性别和未说明的性别、二孩出生体重、增加了身份证件类型，重症监护住院时间等等，内容更全、更细、更实，充分体现了社会进步、学术发展和时代特征。

医院信息系统是一项系统工程，我院自2011年就全面实施了PACS、LIS、电子病历系统、病案管理系统等，为贯彻落实文件精神，保证新版住院病案首页顺利实施，今年3月22日接到通知后，医院迅速成立以医教科、病案室、信息科等联合工作小组，根据项目内容制定完整、具体实施方案，积极稳妥地推进病案首页改版工作， 于5月1日正式使用新的病案首页。

2 存在问题

1）软件模板缺少精准化。我院信息系统打包给软件公司开发实施，在病案首页模板开发过程中，由于软件公司制作规范以全国通用模板为基础，加上工程师缺乏专业知识，理解上存在偏差，系统的功能化设置不能完全满足本地区、本院要求，只能对部分操作功能微调，给后续的工作带来诸多不便。

2）规范执行缺乏精细化。今年1月1日起施行的《江苏省手术分级目录（2017版）》是根据手术的风险性、复杂性和技术程度来分级，相同的手术操作按不同的诊疗科目及手术难易程序可分几个级别，如头皮缝合术86.5902，颅外伤清创时属二级手术，普通外科的头皮缝合属一级手术，执行规范时只是将手术操作编码按就高原则对应了一个手术级别，更新到信息系统，填报时出现普通外科头皮缝合术手术级别为二级的错误。

3）病案填写缺乏精确化。个别临床医师草率马虎，缺乏责任意识，有培训不参加、有填写要求不看、有问题不问，错填现象屡禁不断，五花八门，如新生兒出生体重无二孩时填“0”克，外地患者邮编采用本地邮编，治疗转归“其他”项还包含“自动出院”等等。

3 建议

1）加强业务培训力度。利用院部发文、内网平台、病历书写管理QQ、微信群将新的住院病案首页模板以及修订说明及时发布，采取科室组织集体学习或自学等形式，要求涉及人员熟悉填写基本要领，掌握正确填写规则，做到心中有数。派病案管理人员参加中国病案管理委员会举办的国际疾病分类编码和手术分类编码专业培训，并取得编码员资格证，参加省、市医协会组织的病案管理学习班，到上级医院脱产进修学习，一系列业务培训学习让管理人员开阔视野，掌握标准，提高病案首页填报内涵质量。

2）加强信息共享力度。由病案室牵头组织召开工作小组会议，人员包括临床医务人员、护理人员、软件工程师、首页质控员、编码员，对首页各个项目逐条梳理，本着规范、标准、方便的原则，充分考虑项目的可获得性和共享性，明晰定义、界定范围，补充缺如的关键数据[2]，使项目得以顺利实施。对操作性不强或数据质量不高保留项目进行完善，对新增项目可从其他系统中采集的数据直接导入病案首页，信息共享，如性别、新生儿出生体重等；可自动生成的按统计口径设计相关计算公式，如年龄，住院天数；针对本地区就诊群体鲜有变化的项目可设置目认值，如国籍、民族、是否MDT病例等，既减轻填报人员负担，又提高填报准确率。

3）加强逻辑审核力度。新系统刚实施时，对提出的意见或建议经过工作小组的讨论，充分论证后给予采纳或否决，经采纳后立即联系软件工程师给予完善。如增加科主任、主治医师等项目的记忆功能，取消颅脑损伤昏迷时间必填限制，出院时间可修正等。设置必填项，进行非空性逻辑审核，如新生儿出生体重、身份证件类型、手术类别等，给予临床医师有效提示，对有空项不予提交成功，减少病案首页的缺项或漏填等情况发生，使内容更加完整，大大提高了数据完整率。

4）加强质控检查力度。为进一步落实《国家与省卫计委关于住院病案首页数据填写质量规范和住院病案首页数据质量管理与控制指标》的通知精神，扎实做好病案首页数据填报工作，建立首页三级质控制度，填报人是一级质控员，填报完成提交为首次质控；病案室对新提交病历进行二次质控，发现问题及时反馈，对不符合填写要求的打回重填；院病案委员会每月定时组织委员会成员、临床医师对归档病历首页进行第三级质控，严格按《住院病案首页数据质量评分标准》考核打分，结果全院通报，并纳入绩效考核范围，全面提高病案首页质量管理的精细化水平。

4 结语

按照党中央、国务院部署，加强“互联网+医疗健康”标准的规范管理，制订医疗服务、数据安全、个人信息保护、信息共享等基础标准，全面推进病案首页书写规范、疾病分类与代码、手术操作分类与代码、医学名词术语“四统一”[3]，这是一项宏大的系统工程，住院病案首页信息质量达到规范化、标准化、信息化并不能一蹴而就，必须在科学规划下分步骤分阶段实施，可检验数据逻辑性非空性的高质量信息系统、长效的质控监督机制、填报人员责任意识缺一不可。

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学.病案管理分册（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：334.

[2]王怡.DRGs形势下住院病案首页信息面临的挑战和对策[J].中国医院管理杂志，2015，（11）：831-833.

[3]国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发[2018]26号.