定痛和血汤加减治疗肩峰下撞击综合征体会

【摘要】 目的：探讨肩峰下撞击综合征的病因，总结采用中药定痛和血汤加减治疗肩峰下撞击综合征的效果。方法：复习肩关节解剖结构特点，分析、讨论肩峰下撞击综合征的病因病机及诊断方法，总结42例采用口服中药定痛和血汤加减治疗的效果。结果：服药1～3个月后评定，总有效率为78.6%。结论：肩峰下撞击综合征应优先考虑保守治疗，口服中药定痛和血汤简便有效，推荐列为中医辨病治疗之主方。

【关键词】 肩峰下撞击综合征； 定痛和血汤； 中医药疗法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）35-0037-02

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome）又称肩峰下疼痛弧综合征（subacromial painful arc syndromes），为中年以上常见病。各种原因引起的肩峰下间隙变窄和/或内容物体积增大，均可致本病[1]。其临床特征为：肩部疼痛，以肩峰周围为主，通常不超过肘关节。肩关节主动外展活动时有疼痛弧，而被动活动疼痛可不明显。本病占门诊以肩关节疼痛为主诉患者的44%～65%[2]。笔者所在医院2016年1月-2017年1月采用口服中药定痛和血汤加减治疗治疗肩峰下撞击综合征42例，效果良好，现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例42例，均为获得随访的门诊患者。诊断标准：（1）肩峰前外缘压痛；（2）上肢外展时疼痛弧征（painful arc test）阳性；（3）Neer撞击试验、Hawkins-Kennedy撞击试验阳性；（4）肩关节主动活动时出现疼痛，但被动活动时可不明显；（5）影像学见肩峰下关节及肱骨大结节退变（如：骨质硬化、骨赘、囊性变等）、冈上肌腱钙化、肩袖损伤及撕裂等；以上5项标准中符合3项及以上，即可诊断[3-4]。排除标准：（1）已确诊肩袖全层撕裂患者；（2）近期有明确外伤史者；（3）定痛和血汤禁忌证患者，如孕妇及有出血倾向等；（4）不能遵医嘱治疗患者。其中男15例，女27例。年龄最小为20岁，年龄最大者77岁，平均58.2岁。50岁及以下8例；51～60岁15例；61～70岁15例；71岁及以上4例。右肩23例，左肩16例，双侧3例。病程最长者10年，病程最短者为12 d。

1.2 方法

42例患者均采用口服中药定痛和血汤加减治疗，10 d为1个疗程。对疼痛明显的患者，均建议患肢适当休息或避免过度活动。对病程长，伴肩关节活动受限的患者，则建议在不引起疼痛加重，以及避免发生撞击的位置上进行增强肌力的康复锻炼或进行被动活动。

处方组成：桃仁8 g、红花8 g、乳香（炒）8 g、没药8 g、当归10 g、秦艽10 g、川断10 g、蒲黄（包煎）6 g、五灵脂6 g。随诊加减：疼痛明显加芍药、甘草；伴气滞加木香、元胡；寒湿加羌活、威灵仙；气虚加黄芪、白术；虚寒加续断、肉桂；脾胃虚弱者去蒲黄、五灵脂，加白术、党参、茯苓；伴滑囊积液、水肿，酌加茯苓、薏苡仁、泽泻。

1.3 观察指标及评价标准

患者参照《中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）》（中华人民共和国中医行业标准）中相关疾病的疗效评定，治愈：肩部疼痛及压痛消失，肩关节活动功能恢复；好转：肩部疼痛减轻，功能改善；未愈：症状无改善[5]。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%。

2 结果

本组病例在治疗结束1个月后进行随访。其中治愈18例，占42.9%；好转15例，占35.7%；未愈9例，占21.4%，總有效率为78.6%。

3 讨论

肩关节的活动除发生肩肱关节外，也发生胸锁关节、肩峰下关节、肩锁关节、喙锁连接及肩胛骨与胸壁的连接处。其中肩峰下关节被Deseze等称为第二肩关节，其上方为喙肩弓，包括肩峰、喙突及喙肩韧带，下方为肱骨头及肌腱帽。肩峰下间隙呈前窄后宽，有肩袖、滑囊和肱二头肌长头腱通过。肩峰下间隙内的组织可因肩关节进行过多地外展、上举活动等长期累积性损伤而受到研磨、挤压，引起局部炎性反应、退行性改变，甚至肩袖撕裂，从而引发肩峰下撞击综合征。

在病因学上，肩峰下撞击综合征的发生既有解剖形态原因，也有动力学异常等因素。解剖结构形态的因素包括肩峰前外侧形态异常、骨赘形成，肩锁关节增生肥大等骨或软组织结构异常。如Neer等[6-7]将肩峰形态异常视为造成肩部撞击综合征及肩袖损伤的主要原因，并由此创立了肩峰成形术，成为治疗肩部撞击症经典的手术方法。而Hyv?nen等[8]通过对术后患者的随访观察，认为肩部撞击征的发生，肩峰形态异常只是原因之一。

动力学异常的原因有肩关节稳定性结构破坏和动力装置失衡等。当肩关节进行长期、频繁地过度外展、前屈等活动，引起肩袖疲劳，关节囊及支持韧带松弛，从而导致关节的不稳；由创伤、制动等引起的肩关节囊及周围部分软组织的部分粘连、挛缩，导致肌肉运动的失衡。

此外，与年龄、劳损等相关的肩袖退变、钙化可引起或加重肩部撞击征，而肩部撞击征反过来同样又会引起和加重肩袖的缺血和退变[9]。

在体格检查中，肩部撞击试验、肩峰下间隙封闭试验、外旋抗阻试验、painful arc test、Jobe test等对肩峰下撞击综合征的诊断有着较为重要的意义。Neer撞击试验和Hawkins-Kennedy撞击试验是通过模拟肩峰下组织受到撞击、夹挤而诱发特征性疼痛。肩峰下间隙封闭试验是通过观察利多卡因（或普鲁卡因）注射到肩峰下间隙后的局麻止痛效果，来判断病灶部位及肩袖损伤的程度。疼痛弧试验指肩关节主动外展60°～120°时有疼痛，超过此范围反而不痛，常提示冈上肌腱炎及肩袖损伤等。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常[10-11]。Jobe test阳性则可提示冈上肌的病变或撕裂。文献[11]报道称，Jobe test等一组相关体格检查阳性与肩袖部分或完全撕裂的符合率可达到98%。但文献[12]研究认为，有些试验是特异性高而敏感性低。endprint

肩峰下撞击综合征是一种慢性损害过程，临床上按其病理改变的先后分为：水肿出血期、纤维变性及肌腱炎期、肩袖破裂及骨性改变期三期[3，13-15]。病理分期除了根据年龄、临床表现外，影像学的检查也极为重要，可为治疗方案选择提供依据。如Ⅰ、Ⅱ期患者优先考虑保守治疗，对肩袖完全撕裂的Ⅲ期患者，则可考虑关节镜等手术治疗。

影像学检查中，X线平片简单常用，对高危因素的评价和鉴别诊断均有一定意义。不仅可以观察肩峰、锁骨肩峰端的形态、肱骨大结节的退变、关节的不稳等，并可以通过对肩峰下间隙A-H间距（肩峰下缘到肱骨头皮质的最短距离）和肩峰指数（AI值）的测量，来间接地诊断或判断病情[16]。但由于X线平片不能直接显示肩峰下间隙内软组织的情况，因此诊断阳性率较低，且缺乏特异性。

MRI检查，能较清楚、全面地观察到肩部软组织和骨连接结构。不仅能显示喙突的形态、肩峰的骨赘等，还能通过形态和信号的异常反应，显示肩峰下滑囊病变；关节囊的肿胀、积液和肩袖损伤的各期表现。为目前检查肩袖损伤最有效的影像学方法，尤其是对肩袖完全撕裂的诊断准确性及特异性均较高（多项研究结果超过90%）[17]。对于肩袖撕裂和关节盂唇的损伤，一般认为MRI关节造影要优于常规MRI[18-19]，但由于关节造影具有创伤性，故临床较少应用。

CT及其重建技术可显示肩关节的创伤和关节不稳。但由于对肩袖等软组织的显示能力有限，因此主要用于可疑肩袖撕裂而患者不能接受MR检查时[16]。

超声可以通过肌腱运动状态下的检查及双侧对比等，判断肩袖撕裂及其程度。但检查结果易受操作者操作方法及诊断经验的影响，所以其结果的客观性要低于MRI检查。

肩峰下撞击综合征在中医学上属“肩痛”“肩部筋伤”“痹证”等范畴。临床以肩部疼痛为主症，一般呈锥刺样疼痛，疼痛部位固定，压之痛甚，夜间疼痛尤为明显，并畏患侧卧位。可伴肩关节活动不利及无力等症。本病病因病机主要为：肩部积久劳伤，损及肌肉筋脉，络伤血溢，致瘀血内停，经脉阻塞，气血运行受阻，不通则痛[20]。故症见疼痛拒按、部位固定、痛如锥刺、夜间明显等血瘀之象。正如《医学四要》说：痛如锥刺，日轻夜重者，血凝也。畏患侧卧位是因其可加重局部经脉受压而使气血运行更为不畅。若筋脉损伤严重，或日久失养，拘急不用则可见患肢活动受限、无力等症。

综上所述，治疗应以活血祛瘀，通络止痛为主。所用主方定痛和血汤源自《伤科补要》（原书未注明用量），临床治疗效果理想，甚至在口服NSAID类药物等保守治疗乏效时，也能获效。方中：桃仁苦甘而平，破血祛瘀、通经止痛；红花辛散温通，化瘀消肿；乳香辛温香窜，行气活血、舒筋通络；没药散瘀活血、消肿定痛；蒲黄、五灵脂通利血脉、祛瘀止痛；当归补血活血；川芎活血行气；秦艽祛风通络；川断补肝益肾、强筋壮骨。诸药合用，共奏活血祛瘀，消肿止痛之效。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint