经乳晕单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸28例临床分析

姚杰+陆孝陈+刘洪涛+倪斌+马海涛

【摘要】 目的：探讨经乳晕单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的效果和手术体会。 方法：对笔者所在医院2年来收治的28例青年男性自发性气胸病例，采用乳晕单孔切口，行胸腔镜下肺大疱切除术，观察手术效果，讨论手术实践的心得。结果：全部28例手术均成功，疗效好，恢复快，外观满意，随访无复发。结论：经乳晕单孔胸腔镜手术治疗青年男性自发性气胸安全、可靠，值得推广。

【关键词】 胸腔镜； 乳晕单孔； 自发性气胸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0013-02

Clinical Analysis of VATS by Periareola Incision in the Treatment for 28 Cases of Spontaneous Pneumothorax/YAO Jie，LU Xiaochen，LIU Hongtao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：13-14

【Abstract】 Objective：To discusss the efficacy and experience of VATS by Periareola incision in the treatment of spontaneous pneumothorax.Method：28 cases of spontaneous pneumothorax of young male in the past two years received VATS by periareola incision in the authors department were selected.The clinical outcomes and operation experience were discussed.Result：All surgeries were successful without complications and the patients were satisfied with their incisions.All cases were followed with no recurrence.Conclusion：The surgery has been proved safe，reliable and worth using widely.

【Key words】 VATS； Periareola incision； Pneumothorax

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，China

自发性气胸是胸外科的常见疾病，目前国内外标准的手术方法为微创胸腔镜肺大疱切除术。近年来，随着微创外科技术的进步，胸腔镜肺部手术已经由过去的三孔、四孔逐渐改进到单操作孔[1-2]，甚至单孔[3]。切口的選择在微创的同时多样化，不仅能保证了手术安全有效，而且可以大大减轻疼痛反应，加快术后恢复速度，切合现今快速康复外科的趋势，也满足了患者对切口外观的美容要求[4]。现收集笔者所在医院胸外科2015年

9月-2017年10月所行经乳晕切口胸腔镜下肺大疱切除术28例的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院胸外科收治的28例患者，均为中青年男性，年龄（23.9±6.0）岁，均为单侧气胸，首发病例22例，复发病例6例，左侧气胸病例16例，右侧病例12例，均有胸闷、胸痛等症状，未合并大量胸腔积液或血胸。术前胸部X线检查均确诊，胸部CT排除合并有肺结核、肺部感染等其他肺部疾病，未包含原手术后复发，二次手术的病例。

1.2 手术方法

所有患者均采用双腔气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，健侧卧位，腰下垫软枕，健侧单肺通气。取患侧乳晕所在肋间隙，通常为第4肋间，沿乳晕边缘做半周弧形切口，长约2～3 cm，逐层切开皮肤、皮下、肌肉，进入胸膜腔，内口适当扩大。放置软质切口保护套，柔性撑开至3～5 cm。后续所有手术器械均由此观察操作孔进出。置入10 mm 30° 2D或3D胸腔镜，探查胸腔内情况及病灶位置。先清除胸腔积液，用电凝钩或超声刀游离胸腔内粘连，必要时处理出血点。使用双关节卵圆钳或无损伤钳，提起肺组织，由肺尖部沿胸壁背侧至肺基底部，自上及下，由远及近，呈扇形探查全肺。重点为上肺尖段、下肺背段及叶裂和肺的锐利边缘处。明确主要肺大疱病灶及其分布后，设计切除范围，使用腔镜下直线切割缝合器楔形切除肺大疱病灶，必要时使用带转弯钉仓的型号。胸腔内注水膨肺检查肺漏气情况。根据具体情况行胸膜固定，摩擦壁层胸膜至点状充血，或使用高渗糖水、高聚生等药物及生物胶水。手术结束前，自乳晕切口，取出切口保护套，先用丝线或可吸收缝线将肌层穿线待用，暂不打结关闭。采用16号胃管，修剪若干侧孔，用卵圆钳自乳晕切口送至胸顶，软质负压引流管放置在后肋膈角。嘱麻醉师膨肺，直视下确定引流管在位后撤去胸腔镜，肌层缝线打结关闭切口，逐层缝合皮下、皮肤结束手术。排气管（胃管）接水封瓶，排液管（负压引流管）接负压球。术后24 h内复查胸部X片复查，肺复张好、无漏气、渗液减少后拔除引流管出院。

2 结果

所有28例气胸患者均在乳晕单孔胸腔镜下安全、顺利完成肺大疱切除手术，内有3例患者因健侧肺大疱较为显著，行双侧同期手术。全部病例中均无中转多孔手术，无中转开放手术。平均单侧手术时间（68.3±36.8）min，术后肺漏气2例，占0.07%，平均每日单侧引流量为（100.9±81.0）ml，平均住院时间（3.7±1.6）d。全部患者围手术期均未发生严重并发症，术后复查切口均愈合良好，无明显红肿、疼痛、麻木，乳头及乳晕外形无显著变化，少数患者疤痕略显著，但均对手术微创效果和切口外观表示满意，随访至今尚无复发病例。endprint

3 讨论

自发性气胸是胸外科常见的临床急症之一，其发病率呈青年和老年双向年龄分布。其中青年型自发性气胸约占80%以上，男性发病率远高于女性[5]。病因多为肺大疱自发性破裂引起，与先天发育不全因素有关[6]，具有反复发作的特征[7]，外科手术公认为其有效的治疗方式。随着近年来快速康复理念的成熟及微创手术技巧的积累，肺部手术已进入以胸腔镜为代表的微创外科时代[8]。目前胸腔镜肺大疱切除手术的入路包括经典3-4孔VATS、单操作孔VATS、单孔VATS等[9-10]。特别是代表近期最新微创术式的单孔VATS技术[11]，采用单孔切口（3～5 cm），软性撑开，完全腔镜下切除的技术，在大部分常规肺手术中已臻于成熟，甚至可以用于袖式切除等高难度术式[12]。但常规肋间开孔仍然有术后疼痛、疤痕显著等缺点，考虑到自发性气胸病例男性居多，操作相对单一且不涉及肺门操作，国内也有同行采用乳晕单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的术式[13]。结合自身的手术实践，笔者认为这一术式安全、可靠，效果不低于多孔VATS，而在疼痛控制、外观效果、快速康复等方面存在优势[14]。

笔者总结了对这一手术的体会：（1）应选择合适的患者，女性因乳腺发达，肋间定位困难，孔道行经部位长反而损伤加剧，不适合采取乳晕单孔入路。胸腔内广泛粘连则会加剧已有的探查和操作困难，故而明确胸腔粘连和该风险较高的中老年患者，我们均未采用这一术式。而轻度粘连及少量血胸患者则没有禁忌。（2）在肋间隙内，紧贴乳晕边缘，取半周弧形切口，适当扩大切口内部，切口保护套柔性撑开。在避免损伤乳腺组织的同时，一方面要防止切口过小，影响视野和操作，另一方面要避免乳晕游离过多，影响血供。（3）这一术式视野和操作均较多孔和单操作孔胸腔镜手术明显受限，经常需要反向观察和操作。所以在摆放体位时，应将患侧上肢伸直偏向头端，保留身前反向操作的空间。术中良好的健侧单肺通气是一个重要前提，而手术台的角度调整也很有帮助。（4）在具体的探查和操作过程中，术者在胸腔内的视野是一个以切口为中心的“扇形”。受限于胸腔镜和器械的角度，探查难度最大的区域是肺的背侧和纵隔面，而操作难度最大的是“扇形”区域的两侧边缘，也就是上下肺的前缘。此时腔镜和操作器械，包括切割缝合器相互触碰的“击剑”现象最为明显，很难始终保持理想的30°夹角。笔者的经验是，精心选择切除区域，利用无损伤钳准确稳定地抓持肺组织，结合手术台角度的调整，保持切除区域在较易操作的位置上。胸腔镜和器械紧靠撑开后的切口边缘相对的位置进入，结合腔镜探头的角度，尽可能保持较大的夹角，减少相互遮挡和碰撞。同时胸腔鏡和器械的上下、左右的相对位置需要根据情况灵活决定，有时将两者的位置调换后困难即明显减小。切割缝合器可以选用带转弯钉仓的短尺寸型号，减小切除的难度。（5）由于这一术式在视野和操作方面的限制，手术结束前应注水膨肺检查是否有遗漏的肺大疱。如为广泛弥漫性肺大疱，仍以常规做胸膜固定为宜。（6）乳晕单孔切口较小，留置常规胸管不仅困难，而且可能引起牵拉疼痛，给患者术后活动和恢复带来不便。倾向放置20号以下的软质引流和排气管。具体实践中，笔者采用了修剪后的普通胃管作为排气管，利用转接头与水封瓶相连，负压引流管接负压球作为排液管。胃管既有一定的硬度，可以维持在胸顶的位置，又轻巧柔软，还能在胸部X片上显影，效果比较理想。不过软管容易移动，膨肺时仍然需要直视下确定安放到位并在固定以前减少牵拉。（7）关胸时可以采用可吸收缝线或皮内缝合进一步改善手术外观。需要注意的是，无论开胸或关胸时，均应避免损伤乳头，以免术后疼痛加剧。

本治疗组近两年的临床资料和结果表明，乳晕单孔胸腔镜下肺大疱切除术安全可靠，手术效果良好，不仅疗效确切，而且外观影响小，手术并发症少，恢复快，在手术操作上也不存在严重的困难，符合当今微创手术和快速康复的趋势，值得继续应用和推广。

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