注气试验对TME术中吻合口检测及其临床意义

沙鑫

【摘要】 目的：探讨直肠癌根治术（TME）术中吻合口检测的几种方法对降低术后吻合口漏发生率的作用。方法：对1996年1月-2016年6月在笔者所在医院施行直肠癌保肛手术的256例患者随机分组成对照组128例及试验组128例，两组患者均按TME原则行直肠癌根治性切除。对照组完成手术后不予任何处理，试验组术中行注气试验检测吻合口。结果：对照组患者术后发生吻合口漏13例（10.16%，13/128），试验组患者通过注气试验共发现吻合口漏患者9例，术中发现率为7.03%，当即予3-0可吸收线予缝合，再次进行试验后转为阴性，术后3～5 d患者一般情况良好。此9例术中发现吻合口漏的患者经修补后有1例于术后1周时发生吻合口漏，其余119例研究组患者术后发生吻合口漏3例，合计试验组患者共发生吻合口瘘4例（3.13%，4/128）。两组吻合口漏发生率比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：通过注气试验可降低直肠癌术后吻合口漏发生率，有确切的临床意义。

【关键词】 直肠癌； 吻合口漏； 注气试验； 影响因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）34-0010-03

Air Leak Test in Detection of Anastomotic Leakage after Total Mesorectal Excision in Rectal Cancer/SHA Xin.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：10-12

【Abstract】 Objective：To investigate the application of several ways in detection of anastomotic leakage after total mesorectal excision in rectal cancer.Method：In total of 256 patients with rectal cancer underwent Dixon according to TME in the authors hospital from January 2010 to June 2016 were enrolled. All patients were randomly divided into control group（n=128） and air leak test group（n=128）.Result：13 cases of anastomotic leakage were found in control group after operation（10.16%，13/128）.9 cases of anastomotic leakage were found in test group during the operation（the detection rate was 7.03%），and repaired with 3-0 absorbable lines mmediately，tested again became negative.Only 1 case of anastomotic leakage was found in the 9 cases after repairing，3 cases of the remaining 119 patients of study group suffered anastomotic leakage.In the end，4 cases of anastomotic leakage were found in control group after operation （3.13%，4/128）.Conclusion：The incidence of anastomotic leakage after resection of rectal cancer can be reduced through gas injection test.

【Key words】 Rectal cancer； Anastomotic leakage； Gas injection test； Influencing factors

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

直腸癌发病率在全世界逐年上升， 我国直肠癌的年发病率大约为6.85/10万， 并且中低位直肠癌占的比例为70%～80%[1-2]。随着对直肠周围解剖学认识的不断深入和手术器械的改进，直肠癌尤其是低位直肠癌的保肛率不断提高。但是无论是传统的开腹手术或者目前比较热门的微创手术，直肠癌术后吻合口漏的并发症并未得到明显下降[3]，吻合口漏的发生延长了患者的住院时间，提高了二次手术率，增加了患者的痛苦，因此学者们对此进行了广泛的研究。本研究通过对1996年1月-2016年6月在笔者所在医院施行直肠癌保肛手术的256例患者随机分组治疗，通过对试验组术中注气试验检测吻合口完整性，如有渗漏即时修补，探查其对降低术后吻合口瘘发生率的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组256例中，男131例，女125例；年龄28～86岁，平均58.2岁，均行保肛手术，术中遵循TME原则，其中行开腹直肠癌术132例，腹腔镜下直肠癌根治术124例。均为限期手术患者，无急诊手术病例，无严重贫血及低蛋白血症，术前均经结肠镜检查，病理确诊为腺癌，肿瘤直径1.2～6.5 cm，平均4.5 cm，按照肿瘤下端距齿状线长度分为高位直肠癌（大于8 cm）81例、低位直肠癌（5～8 cm）120例、超低位直肠癌（小于5 cm）55例，所有患者术前未行放化疗，术中不行预防性末端回肠造瘘，围术期按常规处理，术前充分肠道准备。随机（随机数字表法）分为对照组128例（正常手术组）及试验组128例（注气试验），两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。endprint

1.2 方法

本次试验中患者均按TME原则行根治性手术，术中注意保留结肠边缘血管弓及降结肠动脉主干，高位直肠癌切除肿瘤下缘超过3 cm，低位直肠癌切除肿瘤下缘2～3 cm；超低位直肠癌切除肿瘤下缘 2 cm，近端上缘根据肠管条件、肿瘤大小等情况切除10～15 cm，使用保肛吻合器行端-端吻合，要求吻合时击发干脆，系膜无扭曲，吻合口无张力，术毕前常规于盆腔放置双套管一根于左下腹戳孔处引出固定。对照组128例患者均按照上述方法完成手术。试验组128例行注气试验，具体操作如下：患者头高脚低位，盆腔内滴入生理盐水，使得吻合口浸于其中，用一次性成人导尿管插入肛门，向尿管球囊注水使球囊膨胀封闭肛门， 再用无损伤肠钳暂时夹闭吻合口近端结肠，使吻合肠段处于相对封闭状态，再经尿管予注气，注意注气速度及注气量，避免医源性损伤吻合口，一般每次30～50 ml空气，松开近端肠钳后可重复多次试验，观察吻合口周围有无气泡溢出，气泡溢出一般考虑为吻合口漏，则给予加固修补， 直至无气泡出现。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有256例手术患者均吻合器一次吻合成功，远近端完整。对照组患者术后发生吻合口瘘13例（10.16%，13/128），平均发生于术后2～9 d；6例患者出现腹膜炎体征，急诊行横结肠造口及腹腔引流术，7例给予禁食、双套管冲洗引流、肠外营养等治疗后痊愈出院，围术期无患者死亡。试验组患者注气试验共发现吻合口漏患者9例，术中发现率为7.03%，当即予3-0可吸收线予缝合，再次进行试验后转为阴性。此9例术中发现吻合口漏的患者经修补后有1例于术后1周时发生吻合口漏，其余119例研究组患者术后发生吻合口漏3例，合计试验组患者共发生吻合口漏4例（3.13%，4/128），平均发生于术后3～9 d，4例患者均予保守治疗痊愈，未出现急诊手术病例。两组间术后吻合口漏发生率比较差异有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

随着直肠癌淋巴转移及解剖学认识的不断深入[4-7]，TME已成为直肠癌根治的金标准术式，其明显降低了直肠癌保肛术后的局部复发率，提高了直肠癌患者的五年生存率，但是术后吻合漏的发生率仍达到13%～22%[8-9]。一旦发生吻合口漏，即使漏口很小也应该及时处理[10]。大量的多中心的随机对照研究已认识到某些因素可影响吻合口瘘的发生率： 包括年龄、性别、肿瘤距离肛缘的距离、术前有无进行新辅助放化疗、术中由无保留左结肠动脉、肿瘤的病理类型、病理分期，有无并发急性肠梗阻行急诊手术，术前有无严重贫血及低蛋白血症，围手术期血糖控制情况等[11-19]。本研究的256例直肠癌患者均无进行新辅助放化疗，无并发急性肠梗阻，术前无严重贫血及低蛋白血症，血糖控制良好，256例患者随机分为对照组及试验组，两组TME临床资料及病理特点比较均无统计学差异。

笔者通过对两组试验结果发现，对照组术后发生吻合口漏13例（10.16%，13/128），且部分为早期吻合口漏，临床表现漏口较大，术后保守治疗效果欠佳，二次手术患者多，可能与部分患者术中即存在吻合口漏或隐性漏，未予处理，术后早期即表现出现；试验组术中及时发现了9例吻合口漏，立刻采取直视下修补再行检测后阴性，此组患者术后发生吻合口漏4例（3.13%，4/128），较对照组明显下降（P<0.01），且临床表现漏口偏小，发生吻合口漏的时间偏晚，均保守治疗成功，无发生腹膜炎需急诊手术病例。

此256例患者均行TME，术中确保吻合口肠管无张力，结肠系膜无扭曲， 一次性吻合成功，远近端完整，这是避免术后吻合口漏的首要前提。但是以上结果表明，试验组较对照组术后吻合口漏发生率确实明显下降，笔者考虑有以下原因：（1）256例患者术中肠管机械吻合后，因为各种原因，必然有部分患者存在吻合口漏或者隐匿性漏，本次试验对照组未进行术中吻合口检测，而试验组术中及时发现了9例吻合口漏，立刻采取直视下修补再行检测后阴性，因此术后吻合口漏发生率自然能有所下降。（2）直肠癌术后吻合口漏的一个重要原因就是术后肠管静息压高、局部细菌感染，本研究提示对照组吻合口漏平均发生于术后2～9 d，而据有关文献报道直肠癌术后出现吻合口漏的平均时间在术后3 d[20]，胃肠功能恢复前后。笔者认为此时患者直肠内处于高压状态，吻合口受到严重考验，一旦肠腔内的压力超过吻合口的抗张力，吻合口漏就可能发生。试验组注气过程中，吻合口经受住了肠腔内高压未有渗漏，术后因直肠内高压而造成吻合口漏的情况自然减少。本次研究试验组患者有9例患者注气后有气泡，此种方法操作简单快速，容易发现相对较大的漏口，但是对于吻合口小漏或者隐匿性漏难以发现，且定位稍困难，不利于漏口缝合加固的定位，这将是进一步需要探讨的部分。

从试验结果来看，虽然试验组患者经过注气试验检测，仍然不能完全杜绝吻合口漏的发生，共发生吻合口漏4例，分析原因部分可能吻合口漏口较小，难以发现，部分虽然吻合口机械吻合良好，且无渗漏，但患者直肠肿瘤均偏大，多为超低位直肠癌，低位直肠解剖学上缺乏浆膜层，吻合口的强度自然相对将弱，且保留的直肠远端血供较差，导致组织愈合不良或延迟愈合等，但术后临床表现提示漏口不大，且低位漏对腹腔脏器影响小，均保守治疗成功。

笔者通过注气试验术中及时发现吻合口漏并予修补，使得吻合口漏发生率从对照组的10.16%下降到试验组的3.13%（P<0.01），且术后无1例发生腹膜炎体征，二次手术患者明显下降，是有确切的临床意义的，此法操作简单、便利、耗时少、实用性强，值得临床上廣泛使用。

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