肩峰下撞击综合征重新鉴定1例

（福建闽中司法鉴定所，福建 莆田 351100）

1 案 例

1.1 简要案情

扶某，女，48岁，自诉与他人在拉扯过程中，左胸部持续性钝痛，无放射性疼痛，右手背和右大腿前侧有少量挫伤。伤后住院手术治疗，诊断为“左肩峰下撞击综合征”（以下简称“撞击征”）。患者以肩关节功能障碍到当地公安机关行损伤程度鉴定，考虑肩部无外伤，不宜评定，结合其余体表损伤，综合评定为轻微伤。当事人及其家属以肩关节活动严重受限为由，提出重新鉴定，遂将该案提交本所进行重新审查。

1.2 病史摘要

主诉：被殴打致左胸部疼痛4h余。左肩部X线正位片示：左侧肱骨上段、肩胛骨、锁骨骨质连续，未见明显移位性骨折征象。左肩关节MRI示：左侧冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱损伤，左肩关节少量积液，左肩关节周围软组织挫伤，左肱骨头外侧皮质下斑片状高信号影。入院后行“关节镜下左肩关节探查清理+肩峰关节成形+盂唇修补+肩袖修补术”。术中见冈下肌肌腹挫伤，冈上肌纤维完全断裂，肌腱断端向内侧明显退缩，肩峰下大量滑囊充血、增生，肩峰前缘可见沿喙肩韧带走行的牵拉骨刺，诊断为撞击征，目前遗留左肩关节功能障碍。

1.3 法医学检验

查体：左肩关节肱骨大结节处压痛，肩关节外展、上举活动受限，右手背和右大腿前侧少量擦挫伤愈合瘢痕。

影像学检查：受伤当时左肩关节X线正位片示肩峰下关节间隙变窄，未见明显骨折征象（图1A）；左肩关节MRI冠状面T2WI脂肪抑制相可见左肩关节腔明显积液，冈上肌肌腱连续性中断，左肱骨头外侧皮质下斑片状高信号影（图1B）。

图1 受伤当日左肩关节影像学表现

1.4 鉴定意见

被鉴定人左肩关节明显退行性变，左肩峰前缘骨赘形成，骨刺牵拉引起肩袖损伤，肩峰下滑囊充血、增生，为长期过度使用肩关节所致。反复撞击促使肩袖、滑囊损伤形成撞击征，与本次外伤不存在直接因果关系，不宜据此进行损伤程度评定，其右手背和右大腿前侧少量挫伤构成轻微伤。

2 讨 论

撞击征是肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。肩峰下反复撞击引起肩袖损伤可造成肩关节功能障碍。

2.1 肩峰下解剖形态

肩峰下被称为“第二肩关节”或“肩峰下关节”。肩峰下关节的上界由肩峰、喙突、喙肩韧带和肩锁关节构成，下界由肱骨大结节和肱骨头上部构成，间隙内包括冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、肱二头肌长头腱、喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构[1]。上肢在上举过程中，肱骨大结节向上移动，并靠近肩峰，间隙变窄，下滑囊随肱骨大结节滑入肩峰下。有研究[2]认为，正常人肱骨头与肩峰之间的高度在1.0～1.5cm，由于肩峰下间隙狭窄，所以任何一个结构的病变，都会引起肩关节活动功能的异常。

2.2 撞击征发病原因

根据发生撞击征的解剖部位不同，可以分为冈上肌肌腱出口狭窄引起的“出口撞击征”和“非出口撞击征”[3]。而根据撞击征的发病因素，又分为“内在因素”（腱内因素）和“外在因素”（腱外因素）[2]。

撞击征的发病原因复杂、繁多，依据本案例的情况，综合已有的研究结果[1-4]，对发病原因进行简要分析。（1）肩峰骨赘：肩锁关节的退行性改变、增生，导致骨赘形成于肩锁关节的下方，冈上肌出口狭窄。在肩关节活动过程中，肩袖和骨赘之间不断地牵拉，造成肩袖的损伤。（2）肱骨大结节异常：肱骨大结节为冈上肌肌腱的附着点，且上肢在外展过程中，大结节与肩峰反复冲撞，使肱骨大结节致密变，从而造成冈上肌肌腱的损伤。（3）肩峰下滑囊病变：肩峰下反复撞击，使滑囊纤维变，囊壁增厚。囊壁增厚的同时，使冈上肌肌腱的出口狭窄，减少了肌腱的活动范围，增加了撞击的频率，使病变持续性恶化。（4）盂肱关节不稳：盂唇的损伤，会造成盂肱关节的不稳，引起肩部运动力学的改变，继而发生撞击征。另外，肩峰的先天性发育异常、肩关节活动过度以及肩锁关节的退变，都是引起肩峰下撞击征的发病因素。

2.3 撞击征病理改变和临床表现

撞击征依据病理改变，可分为3期：Ⅰ期为肩峰下滑囊和肩袖组织的出血、水肿改变；Ⅱ期为纤维化及肌腱炎病理改变；Ⅲ期为出现不可逆改变，表现为肩袖撕裂、二头肌肌腱破裂及骨刺形成、骨关节炎[5-6]。Ⅰ期和Ⅱ期的病理表现主要为肩峰下组织的炎症，Ⅲ期为不可逆的肩袖损伤，如肩袖的完全或不完全撕裂、骨刺的形成等。依据本案的手术记录，冈下肌肌腹挫伤，冈上肌纤维完全断裂，肌腱断端向内侧明显退缩，肩峰下大量滑囊充血、增生，肩峰前缘可见沿喙肩韧带走行的牵拉骨刺，患者的撞击征处于较为严重的Ⅲ期，肩袖损伤程度严重。骨刺牵拉，造成喙肩韧带的不断磨损，肱骨大结节的致密变致使冈上肌肌腱损伤。

撞击征临床主要表现为上肢的上举和外展受限，肩袖撕裂引起的疼痛致使上肢肌力减弱，轻微的外力撞击肩胛骨或者肱骨大结节处便可产生撞击阳性征[5]。

2.4 伤病关系

外伤直接导致肩袖损伤在法医学鉴定中较为多见。认定急性外伤性肩袖损伤应根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）要求进行：（1）有明确的肩关节外伤史；（2）影像学检查结果有肩关节周围的软组织挫伤或肱骨头骨挫伤；（3）无明显的关节退行性变。肩关节退行性变在影像学检查中较为明显，尤其是肩峰下骨刺、冈上肌肌腱钙化等。然而，影像学检查的敏感性和特异性不如关节镜。关节镜可以直接观察关节内部的结构，是诊断肩关节损伤的金标准。

本案被鉴定人受伤当时，左肩关节MRI提示左侧冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱损伤，左肱骨头外侧皮质下斑片状高信号影；关节镜下探查滑囊出血、增生，肩峰下骨刺形成和冈上肌肌腱断裂，可以确证其左肩关节属退行性变，肌腱损伤和肩峰下骨质的增生均是在长期肩关节受累过程中逐渐形成，且撞击征的病情处在较为严重的Ⅲ期。因此，自身疾病因素是造成肩关节活动受限的主要原因。伤者在拉扯过程中，可能会受到轴向的作用力，迫使肩峰下的骨刺对肩袖的牵拉加重。综合分析，不宜依据肩关节活动受限进行损伤程度评定。

道路交通事故伤残鉴定和人体损伤程度鉴定案件中，时常遇到肩部发生较轻损伤后遗肩关节活动受限和肌力减弱的伤者，鉴定人应重视对伤病关系的分析，找出后遗症的原发因素，以免造成鉴定意见出现原则性的错误。在法医学鉴定中，不能单独以临床体征作为鉴定依据，查明伤病关系，理清事实依据，显得尤为重要。

[1]王斌，范振华.肩峰下撞击综合征的病因[J].国外医学（物理医学与康复学分册），2002，22（3）：121-125，128.

[2]唐三元.肩峰下撞击综合征（一）[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7（2）：45.

[3]黄公怡.肩峰下撞击征[J].中华骨科杂志，1995（11）：795-798.

[4]黄书萍，张运楼，谷月芝.肩撞击综合征伤残等级鉴定1 例[J].法医学杂志，2016，32（3）：233-234.

[5]李雨，胡志刚，王金武，等.肩峰下撞击综合征的影像学检测方法研究进展[J].中国矫形外科杂志，2015，23（17）：1591-1593.

[6]赵子俊，贾新改.肩峰下撞击综合征的研究现状分析[J].中国实用医药，2012，7（5）：27-29.