关节镜下微骨折联合胫骨高位截骨治疗膝内侧关节炎疗效观察

向先祥，周焱涛

(1.大连九洲世纪医院骨科，辽宁 大连 116001；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏 苏州 215000；3.恩施土家族苗族自治州中心医院骨科，湖北 恩施 445000)

退变性膝关节炎是临床常见疾病，在临床上，往往内侧间室关节软骨退变程度较重，且很多患者也因此产生内翻畸形，目前常见的治疗方案有：关节镜下关节清理术、胫骨高位截骨术(hightibia osteotomy，HTO)、人工膝关节单髁置换及全膝关节置换术[1-2]，但是任何一种手术都有各自的不足：关节镜在处理关节内病变方面具有明显优势，但是却不能纠正下肢力线；HTO可以很好的改善因力线异常带来的关节外疼痛，但不能解决关节内问题；人工单髁及全膝置换虽在纠正力线异常及关节内病变方面具有很好的效果，但是由于创伤大、骨质丢失及费用较高以及患者心理上难以接受等原因给临床带来困扰。由于膝骨关节炎伴内翻畸形的发生率呈逐年增加的趋势，为寻求更好的治疗方案，在尽可能保留更多骨质的前提下一次手术同时解决关节内外疾病，我们自2013年2月至2014年2月联合关节镜下关节清理术、关节软骨微骨折术及胫骨高位截骨治疗膝内侧间室关节炎，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月至2014年2月苏州大学附属第一医院收治的膝内侧间室关节炎患者25例，男10例，女15例；年龄50～60岁，平均54.3岁。其中1例患者行双膝关节手术，左膝18膝，右膝8膝。纳入标准：诊断符合美国风湿病学会(American college of rheumatology，ACR)1995年制定的膝骨关节炎诊断标准，年龄小于60岁，膝关节韧带有较好的稳定性，膝关节活动度大于90°，屈曲挛缩畸形小于10°，影像学诊断为Ⅰ、Ⅱ期骨关节炎；排除全身任何部位存在活动性感染患者、重体力活动者、明显骨质疏松、交叉韧带及侧副韧带损伤、外侧间室中重度关节炎、类风湿性关节炎、严重的髌股关节炎、痛风性关节炎及其他骨病患者。

1.2 方法

1.2.1 关节镜下清理及软骨微骨折处理 麻醉生效后，大腿根部上气囊止血带，压力50 kPa备用，常规术区消毒铺无菌手术单，作膝关节前内、前外入路，探查关节内结构，明确前后交叉韧带无损伤，外侧间室无明显关节软骨退变，清理关节内增生滑膜，修整损伤半月板，取出游离体、清除骨赘等，以微骨折器在软骨缺损区按从外向内的顺序打孔，要求孔间距为2～3 mm，打孔深至见到渗血，打孔完毕后逐渐放出灌洗液，若可见骨髓自孔中溢出表明合格，否则继续加深孔深，微骨折处理完毕后反复冲洗关节腔，确保清除残留碎屑。

1.2.2 胫骨内侧开放高位截骨TomoFix锁定钢板内固定手术 启动大腿根部气囊止血带，膝关节屈曲90°，取胫骨结节内侧3 cm、膝关节线以远1 cm作长5～7 cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下筋膜及深筋膜显露胫骨内侧，于鹅足上方切开骨膜，标记截骨线，胫骨后方髋臼拉钩牵开鹅足肌腱，截骨线以3根克氏针标记(指向腓骨头上方)，透视截骨角度及位置满意，在克氏针下方定位标记行胫骨截骨、胫骨结节斜行截骨，保留完整髌韧带附着点，于胫骨截骨端骨刀逐步牵开，根据力线杆定位透视下见撑开角度良好，克氏针临时固定，取全厚髂骨于截骨处植骨，再次透视膝内翻畸形矫正满意，然后选择合适的TomoFix锁定钢板固定。仔细冲洗创面后解剖吻合鹅足及缝匠肌筋膜，尽可能用软组织覆盖钢板，关闭切口，放置负压引流球，关节腔注射玻璃酸钠1支，膝关节略加压包扎。

1.3 术后处理 促进骨愈合、预防下肢静脉血栓及感染，指导患者改善营养以利于伤口愈合。若合并其他内科疾病，积极同时治疗，术后拔除引流后行膝关节正侧位DR。

1.4 功能锻炼 麻醉苏醒后即开始下肢肌肉等长舒缩锻炼、踝泵运动促进下肢血液回流。术后1～2 d根据引流量拔除引流管后开始非负重下膝关节屈伸活动，单膝术后第3天扶拐部分负重活动(15～20 kg)，术后6周复查膝关节正侧位片，可见骨愈合征象，此时可开始完全负重，双侧手术者则根据患者自身病情延迟1～2周负重活动。

1.5 评价标准 采用膝关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、股胫角(femoraltibial angle，FTA)及美国膝关节协会评分(American knee society score，AKS)评价术后效果。

1.6 统计学分析 使用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，FTA及VAS为计量型资料，应用配对t检验对上述资料进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对25例患者进行为期12个月的随访，骨性愈合时间平均为(13.5±2.9)周；随访期间26例患者均未出现切口感染、螺钉断裂、骨不愈合等并发症。VAS术前平均(5.34±1.24)分，术后12个月平均(0.83±0.21)分，差异具有统计学意义(P<0.05)；AKS术前平均(68.9±5.8)分，术后12个月平均(85.1±4.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)；FTA术前平均为(187.2±2.5)°，术后12个月平均为(171.9±2.2)°，差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例为一55岁女性患者，2014年1月入院，诊断：右膝内侧间室骨关节炎，完善术前准备后行关节镜下微骨折联合胫骨高位截骨术，术后12个月随访，膝关节疼痛及功能改善明显，手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

对于膝关节骨关节炎的治疗，其主要目的是缓解疼痛，最大限度保留或恢复患者的日常活动，关节镜下膝关节清理术技术成熟，是临床诊断及治疗膝关节疾病的常用手段，在该研究中，利用关节镜清除关节内影响功能的因素，包括游离体、半月板损伤、滑膜皱襞等，国内有学者报道，关节镜清理术可以改善膝骨关节炎的疼痛和功能[3-5]。对于关节软骨损伤，均行微骨折手术，促进局部纤维软骨修复以修复软骨损伤区，以保护骨组织，减少软骨下骨质裸露造成的骨质增生，减少对骨膜、关节囊及周围肌肉的刺激。关节软骨微骨折技术最初是为治疗急性创伤后全层软骨缺损而设计的，后来适应证扩大到发生在骨软骨界面的、存在软骨缺损的且力线正常的膝关节退变。关节镜下膝关节软骨微骨折技术治疗膝关节软骨缺损，是通过骨髓组织和血液形成的凝块来实现对损伤处的修复填平，这不仅能够促进损伤处关节软骨组织的修复和生长，还对膝关节功能的改善具有重要的临床意义[6]。目前国内外学者对微骨折技术治疗关节软骨损伤及重度骨关节炎具有较高的认可度，并且在实际工作中都取得比较理想的结果，严林等[7]的研究结果显示微骨折术能明显改善骨关节炎症状。Christopher等[8]研究表明微骨折术在治疗剥脱性骨软骨炎患者时具有明显的效果。Marco等[9]的一项长达11年随访研究结果表明微骨折技术在治疗Ⅲ～Ⅳ级关节软骨损伤时具有明显的临床效果。Kaibin等[10]的一项包含96例创伤性踝关节炎的研究显示联合应用微骨折技术的效果要明显优于单纯踝关节牵引。

图1 术前正侧位X线片示膝内侧间室骨关节炎，内翻畸形

图2 术后正侧位X线片示内翻畸形矫正

图3 关节镜下关节软骨情况 图4 关节镜下软骨微骨折术后情况

膝内翻畸形与内侧间室关节炎的发展呈恶性循环趋势，随着下肢力线的改变，内外髁受力呈不均一状态，内侧间室所受压力增加，关节软骨破坏继而内侧间隙逐渐狭窄，进一步加重内翻畸形，HTO通过矫正下肢力线使内翻的膝关节接近正常或轻度外翻，减少了内侧受力进而缓解临床症状，行胫骨高位截骨的临床适应证为：a)退行性骨关节炎伴休息痛或行走时疼痛；b)同时伴内翻畸形；c)X线片显示膝内侧关节间隙狭窄、退变为主，而外侧间室相对正常者；d)外伤或佝偻病等所致膝内翻者；e)预计术后有行走能力且能配合膝关节功能锻炼者；f)经过系统保守治疗无效，疼痛持续3个月以上者[11]。而胫骨高位开放楔形截骨术在纠正膝关节内翻畸形的应用中较闭合截骨具有明显优势，刘娜等[12]的1 477例胫骨高位截骨的Meta分析显示开放截骨相对于闭合截骨能获得更大的矫正度数。Luites等[13]的研究表明胫骨高位开放性截骨可以获得良好的初始稳定性，且没有矫正丢失的发生。Hofmann等[14]的707例研究中均使用开放楔形截骨，结果显示无力线矫正丢失发生。Antonescu[15]认为截骨最理想的FTA角度 为168°～171°，本组病例术后FTA 角度为(171.9± 2.2)°，术后效果好。侯延超等[16]研究显示在合适的手术指证下行胫骨高位截骨治疗膝内侧间室骨关节炎，术后积极锻炼，其中长期疗效满意。

该研究中，通过关节镜探查明确关节内病情，同时也为行HTO提供现实依据，互补了单独行任何一种手术的不足，提高患者术后恢复的信心，手术过程和全膝及单髁置换相比简单很多，即使后期因为患膝病情加重，还可以行关节置换作为补救措施，为治疗内侧间室关节炎提供了更多的选择。目前国内外关于关节镜下软骨微骨折联合开放性胫骨高位截骨治疗膝内侧间室关节炎的研究不多，有文献报道单纯关节镜清理联合胫骨高位截骨治疗膝关节内侧关节炎，效果良好[17]，国外有文献报道，关节镜结合胫骨高位截骨术可以清除不稳定的撕裂半月板或脱落的关节软骨碎片[18]，也有文献报道 HTO联合关节镜手术是合理的，风险低，效果好，并且可以行微骨折手术治疗[19]，国内付新生[20]报道关节镜下关节清理及软骨微骨折术联合胫骨高位外翻截骨治疗膝骨关节炎合并膝内翻8例，效果满意。玻璃酸钠作为关节润滑液和软骨基质的主要成分，对维持及修复关节有积极作用，能抑制软骨变性，改善膝关节疼痛，所以在该组研究中，术中均给予关节腔注射玻璃酸钠，尽管Man等[21]的一项最新研究显示微骨折联合胫骨高位截骨术后给予患者应用胶原蛋白具有较好的临床结果，但由于目前关于这方面的研究较少，所以在我们的研究中尚未使用胶原蛋白，我们只是向关节腔注射玻璃酸钠，付昌马等[22]研究显示不论是外伤还是退变所致关节软骨损伤，在行关节镜下微骨折术后给予关节腔内玻璃酸钠注射能显著改善关节功能并减轻疼痛。

综上所述，任何一种手术在治疗骨关节炎时其临床效果都比较局限，我们通过联合几种手术操作比较简单的治疗方式来治疗膝关节疾病，通过一次手术解决关节内外的疾病，在保留更多骨质的情况下尽可能减轻患者痛苦，通过临床观察及随访，发现其疗效满意，能有效减轻患者临床症状，保留膝关节轴位骨质，短期内达到骨性愈合，提高了患者生活质量。但是由于我们的病例及随访时间有限，还需要临床更多的研究及长期随访来支持该方案，以期为治理膝关节疾病提供新的思路。

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