如何提高验光精确性

文/吴作志 张晓峰

1 验光的科学定义和必须坚持的原则

验光（refraction）是眼科学与视光学临床实践中主要的检查手段之一，简单说，就是对人眼屈光状态进行检测与测量的方法。验光是一个动态和多程序的临床诊断过程。

验光在光学上的定义为：让位于无穷远处的发光物体发出的光线，通过被检眼眼前的校正镜片后，恰好在被检眼视网膜上形成共轭像的过程。但现实中，仅达到这样的目标是不够的，因为验光的对象是人，而不仅是眼球，所以，验光的根本目的就是要为患者找到既能看清物体又能使眼睛舒适的矫正度数，即看到他需要看到的一切，同时又能持续用眼而无任何不适。验光的重要性和科学性由此可见[1]。

临床上，验光人员经常会遇到一个问题：针对同一个病人，不同的验光师检查，其验光结果可能有所不同。有人以为这是一种正常情况。笔者认为这种看法是不正确的，在此借用扎西拉姆多多的诗句：“你见，或者不见我（屈光度数），我就在那里，不悲不喜。”精确的验光结果只有一个，否则就是不精确的。

按照眼科学原理，眼球就像一架照相机，它主要由两个系统组成：屈光成像系统（相当于照相机的镜头）和感光传导系统（相当于照相机的底片）。患者有屈光不正，其屈光度数是一定的，即照相机的镜头度数是一定的，为什么不同的验光师会验出不同的结果呢？首先，我们要明确验光的原则，即“三最”原则：最清晰、最舒适、最持久的视力矫正[2]。而目前普遍采用的验光方法大多还是依靠电脑验光，根据电脑验光的结果插片验光，患者感觉清楚，“差不多”就行了，一般矫正到0.8，最多1.0就算验好了。殊不知，就是这种“差不多”的思想害了不少患者。其他领域不说，单就近视而言，欠矫的儿童近视度数更容易加深[3-4]，大多数地方配镜时都存在欠矫，不是戕害着下一代吗？绝大多数的验光师欠矫配镜的原因，一是不能精确验出患者的真实度数，对验光的结果不自信，心中没底气，故而采取“欠矫”。二是没有从根本上把握验光的原则，“差不多”的思想在作怪。三是不愿意承担责任，假如足矫配镜，如果患者戴镜后出现头晕等不适症状，不能作出合理解释，故而欠矫，实际上是为自己留一手。以上现象普遍存在，久而久之，就变成了“同一个病人，不同的验光师验光，其结果就不同”反倒成了一种正常现象。

验光是一门艺术，需要用心灵去追求；验光是一门科学，需要用全身心的爱去投入。验光是细腻的，需要用心灵去感悟。体会患者的感受，最后给出一个精确的结果和完美的答案。针对一些疑难患者的复杂情况，甚至需要在不同的时间段多次验光，反复比较才能得出精确的度数。世界上凡事就怕“认真”二字，你认真了吗？

验光是综合检查的结果。完整的验光过程包括3个阶段：初始阶段、精确阶段和终结阶段[5]。按照发达国家通行的验光理念，高水平的验光技术是，快速的电脑验光（或不用）、简单的检影验光（约5分钟）、重点进行规范的主觉验光，而后者就是在综合验光仪上进行的[6]。初始阶段的检影验光+精确阶段的主觉验光+终结阶段试镜架技术这套完美的组合拳，才能获得最精确的验光结果。

2 验光的3个阶段

2.1 验光的第一阶段（初始阶段）

初始阶段需要花几分钟的时间进行检影验光（retinoscopy）。优秀的验光师需要熟练地掌握检影验光技能。检影技术好的验光师甚至可以不用进行主觉验光，就可以得出精确的屈光度，这也是检影验光的魅力所在。虽然影响验光的因素很多，如患者的年龄、性别、文化程度、理解能力、验光环境、瞳孔大小等，但是通过检影验光都可以排除。检影验光作为一种可靠的客观验光方法，不需要询问被检者，只需要验光师通过检影镜，静静地“看”出患者真正的屈光度。一个“看”字，绝对考验验光师的功力。“看”的结果只有一个，就是患者真正的屈光度。但目前能熟练掌握检影验光的验光师实在不多，能精确进行检影验光的就更少了。其实检影验光非常简单，就是一句话：“影动顺动加正镜逆动加负镜直到中和”。然后，反复练习，直到炉火纯青，心中无剑胜有剑，就可以一招制“敌”，极其快速精确地检查出患者的屈光度。

2.2 验光的第二阶段（精确阶段）

目前国际上公认的标准验光设备是综合验光仪。精确阶段是在综合验光仪上，让患者对验光的每一微小变化作出反应，由于这一方法特别强调患者的主观反应的作用，所以一般称之为主觉验光（subjective refraction）。对于不能熟练掌握检影验光的验光师，花较多的时间按电脑验光（autorefraction）的结果在综合验光仪上进行主觉验光是绝对必要的。综合验光仪的使用使得验光检查时间大大缩短，双眼视功能检查变得简单，减轻了患者的视觉疲劳感，提高了验光的精确度，已经成为常规检查项目。

需要指出的是，当验光师一步一步规范地按照主觉验光流程验光，当你每调整一个度数，询问患者是否看得更清楚时，也要不断拷问自己：所加的度数对患者是否确实有效？患者的回答是否真实准确？只有静下心来，才能寻找出最精确的度数。有时候散光轴向和度数是需要验2～3遍的。当耐心地做完主觉验光时，其实心中就要有底气了。特别是在综合验光仪上做完双眼平衡，患者的屈光度此时已经很精确了。做完主觉验光，不同验光师会有不同的结果，主要是因为对验光终点的把握不够精确。终点的把握必须遵循3个原则：一是最佳视力的终点原则，二是双色实验（红绿平衡）原则，三是小而黑的终点原则。其中一为主，二为辅，三参考。结合验光的基本理念（“三最”原则），所有验光师对同一患者验出来的结果一定是唯一的，也即最精确的。那种“同一个病人，不同的验光师验出来的结果不同”现象是验光师群体的悲哀，也是亟须加以解决的问题。

2.3 验光的第三阶段（终结阶段）

这一阶段主要包括试镜架技术和处方的确定。终结阶段并不仅仅是一种检查或测量的技能，而是经验和科学判断的有机结合。终结阶段再结合试镜架技术[7]，把主觉验光的结果放在试镜架上让患者试戴，然后再次进行双眼平衡，看是否需要微调，一般最多是±0.25D的屈光度的微调。这时候，最清晰、最舒适、最持久用眼的验光处方就出来了。

验光具有很强的理论性和实践性，是视光工作的核心和重点，也是视功能评价的重要手段。验光一定要通过标准化、规范化、多步骤的验光程序，按照上述3个完整的过程操作，才能为患者提供精确的屈光度，使其获得最清晰、最舒适、最持久的视力。