皮肤鳞癌放疗后骶尾部严重溃疡、肛瘘1例

张云凤，张国龙，张玲琳，王秀丽

（上海市皮肤病医院，上海200443）

皮肤鳞癌是一种好发于皮肤暴露部位的恶性肿瘤，由于分化程度不同表现出不同的侵袭性，对人的生命及健康造成极大的威胁。其治疗方法较多，如手术切除、冷冻疗法、激光疗法、光动力疗法、放射疗法和化学疗法等，其中放射治疗适用于年老体弱或有手术禁忌症的患者，治疗前需综合评估患者皮损及预后情况，以避免治疗后产生严重不良反应[1]。近期我院门诊遇到1例皮肤鳞癌患者放射治疗后严重溃疡并发肛瘘的患者，现报告如下。

1 病历摘要

患者男，61岁，因“骶尾部皮肤破溃不愈15年”来院就诊。患者15年前无明显诱因下骶尾部皮肤出现鸭蛋大小破溃，不能自行愈合，疼痛明显，至外院就诊，具体诊断不详，先后行2次骶尾部溃疡切除手术，术后至另一家医院继续治疗，自诉外用“长皮膏、三杉粉”等外用药物治疗后，皮疹较前范围变小至蚕豆大小，但未能完全愈合。2014年9月患者至某医院就诊，行病理活检提示皮肤鳞状细胞癌（I级），当时全身无淋巴结肿大，诊断为皮肤鳞癌后进一步行放射治疗共35次，具体放疗方式与剂量不详，治疗后原破溃处无明显好转，反而有加重趋势，破溃范围增大至巴掌大小，且深达直肠壁外侧，伴有肛瘘，严重影响正常生活。之后在外院长期予消癌平、胸腺肽及中药口服治疗，自觉较前无明显改善，遂于2015年4月9日来我院门诊就诊。患者既往于26年前在外院诊断为左侧腰部神经鞘膜瘤，行肿瘤切除术，自诉手术切除不彻底，于22年前在外院再次先后行神经鞘膜瘤切除术2次，之后未再复发。个人史、家族史无殊。专科检查：骶尾部巴掌大溃疡面，边缘欠规则，深达直肠壁外侧，左侧臀部见3个黄豆至蚕豆大小破溃处，形成窦道。双侧腹股沟数个黄豆大小肿大的淋巴结，质软，活动度可，见图1。辅助检查：血常规、生化指标均正常。肿瘤指标：鳞状上皮细胞癌相关抗原7.00 ng/mL，余正常。2014年12月2日外院PET-CT提示肛门鳞状细胞癌治疗后，肛门区软组织明显增厚伴氟脱氧葡萄糖（FDG）升高，考虑治疗后改变，盆腔、两侧腹股沟多发肿大淋巴结（左侧为主）均未见异常，不除外转移，建议活检。既往病理片经阅片后见角化过度，伴角化不全，表皮显著不规则增生，可见肿瘤细胞呈条索状向真皮内浸润性生长，部分细胞核大深染，有明显异型性，真皮内大小不一鳞状细胞团块，并可见鳞状窝巢，间质内以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，见图2。诊断：骶尾部皮肤鳞癌。治疗：嘱患者继续至中医院对症治疗，长期换药，保持创面清洁，防止感染。

图1 患者就诊时的臀部皮疹

图2 皮损的病理表现（HE 染色×100）

2 讨论

目前，放疗在年老体弱或有手术禁忌症的皮肤鳞癌患者治疗中扮演重要角色，可以采用单纯放射治疗，多数与化疗联合治疗[1]。国内张明云等[2]于2007年报道了放疗配合外用顺铂增敏治疗23例晚期皮肤鳞癌的临床疗效及不良反应观察，提示局部晚期皮肤鳞癌,尤其是表面破溃的肿瘤，给予低密度顺铂外用配合放疗可以提高局部治疗效果又不增加不良反应。2010年范廷勇等[3]报道了1例右足底鳞癌同侧下肢皮肤广泛转移的老年患者，予多西紫杉醇（DOC）及顺铂（DDP）化疗2个周期，并同步放射治疗，该例患者随访半年，局部病灶控制满意。上述患者在放射治疗后均未报道有明显的不良反应，证实了放疗和化疗联合治疗在皮肤鳞癌治疗中的安全性和有效性。

对于肿瘤单纯放射治疗，在治疗前需考虑到肿瘤对放射治疗的敏感性，其敏感性与肿瘤分化程度及生长方式相关。同一类肿瘤，分化程度越差，即恶性程度越高，增殖能力越强，对放疗越敏感，如高分化浆液性腺瘤对放疗不敏感，而中分化及低分化浆液性腺瘤则相对敏感[4]，但也有少数恶性程度高的肿瘤对放疗不敏感，如恶性黑色素瘤[5]等。凡向表面生长的肿瘤，如表浅型和菜花型，对放疗较敏感，而向深部浸润生长的如浸润型和溃疡型肿瘤，敏感性差[6]。另外，部分患者在放疗后可产生难愈性溃疡，因此肿瘤患者的治疗均需考虑到放化疗治疗对患者生活质量的影响，二者需权衡利弊[7]，皮肤鳞癌也不例外。本患者最初皮损即为溃疡，但未行病理检查，因此，此时的溃疡是否已为鳞癌或溃疡后期继发鳞癌尚不明确。后期经病理确诊为高分化鳞癌时，无淋巴结转移且经手术及外用中药治疗后已较前明显好转，而经放疗后溃疡范围明显扩大，很可能与放疗相关，而非鳞癌自身发展所致。因患者极其家人拒绝做多点活检，故此时的溃疡性质未能得到进一步明确。除此之外，该患者治疗前确诊为高分化鳞癌且为溃疡型肿瘤，从肿瘤分化程度及生长方式看均提示本患者放射治疗效果不佳的可能性大，这种情况下放疗后局部溃疡增大考虑与肿瘤对放疗不敏感相关。深大的溃疡及肛瘘让患者及其家庭均长期承受极大的心理压力，生活质量受到严重影响。

综上，笔者认为对于高分化鳞癌的患者，手术治疗仍为首选治疗方法，放疗前需综合评估患者情况及预后，以免出现严重不良反应，而严重影响患者的生活质量。

[1]杨金谷,熊舒原.人皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌的诊断及治疗[J].中国当代医药,2011,4（11）:13-15.

[2]张明云,韩立杰.晚期皮肤鳞癌放疗配合外用顺铂增敏23例[J].浙江中医药大学学报,2007,31（3）:333-335.

[3]范廷勇,李建彬,邢军,等.右足底鳞癌同侧下肢皮肤广泛转移一例[J].中华肿瘤杂志,2010,32（8）:640.

[4]李洪君,张蓉,吴令英,等.80例恶性肿瘤放射治疗疗效影响因素的分析[J].中国肿瘤临床,2001,11(11):831-834.

[5]罗小美,陈继冰,牛立志.靶向免疫治疗联合放射治疗在晚期黑色素瘤中的研究进展[J].中国肿瘤临床,2015,42（4）:255-258.

[6]张风华,古丽娜尔·吐尔地.皮肤癌放射治疗的疗效观察 [J].中国肿瘤临床与康复,2012,19（5）:454-455.

[7]Rasmussen JH,Håkansson K,Vogelius IR,et al.Phase I trial of18FFludeoxyglucose based radiation dose painting with concomitant cisplatin in head and neck cancer[J].Radiother Oncol,2016,120:76-80.