探讨胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义

胡青+周浩+林永德+杨洋+韩鑫+周叶枫+周晟劼

[摘要] 目的 分析胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义。方法 便利选取该院2015年9月—2017年3月期间胸外科收治的100例食管中下段癌患者为例，所有入组患者均行胸腹两切口食管癌根治术（Ivor-Lewis术）治疗，术中加喉返神经旁淋巴结清扫。观察患者出现喉返神经旁淋巴结转移的情况，分析其并发症发生状况。 结果 100例患者行手术发现29例出现喉返神经淋巴结转移情况，右喉返神经19例，左喉返神经10例，共计清扫392枚淋巴结，其中62枚淋巴结有转移，转移率为29.00%，转移度为15.82%。9例术中发生声嘶，占9.00%，6例在术后3个月恢复正常，该次研究无患者死亡。结论 在胸段食管癌患者中喉返神经旁淋巴结转移发生的几率较高，行喉返神经旁淋巴结清扫可提高分期诊断准确性，并对其进行有效清扫，减少术后复发。

[关键词] 食管癌；喉返神经；淋巴结清扫；临床意义

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0093-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical significance of laryngeal esophagectomy lymph node dissection. Methods A total of 100 patients with esophageal cancer enrolled in this hospital from September 2015 to March 2017 were convenient seleced. All patients underwent thoracic surgery for esophageal cancer and were treated with recurrent laryngeal lymph nodes. The occurrence of recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis and the characteristics of the transfer， the incidence of complications were compared and observed. Results Of the 100 patients， 29 cases had recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis. 19 cases of right recurrent laryngeal nerve and 10 cases of left recurrent laryngeal nerve. A total of 392 lymph nodes were cleared， of which 62 lymph nodes were transferred and the metastasis rate was 29.00%， the transfer rate of 15.82%. 9 cases of intraoperative scissors， accounting for 9.00%， 6 cases in 3 months after surgery returned to normal， no patients died. Conclusion In patients with thoracic esophageal cancer， the incidence of recurrent laryngeal lymph node metastasis is higher， and laryngeal recurrent lymph node dissection can improve the accuracy of staging and effectively clean and reduce postoperative recurrence.

[Key words] Esophageal cancer； Recurrent laryngeal nerve； Lymph node dissection； Clinical significance

作為临床上常见的消化道肿瘤，食管癌的发病率和死亡率都非常高，其典型症状就是进行性吞咽困难，一般通过外科根治手术进行治疗。近年来，整块肿瘤切除及区域淋巴结清扫在治疗食管癌上取得了较大的成效，区域淋巴结彻底廓清是食道癌根治术的重要步骤，其中喉返神经旁淋巴结是最主要转移部位，对该部位进行清扫后可减少术后复发，有助于预后[1]。该次研究以该院于2015年9月—2017年3月期间收治的100例食管中下段癌行Ivor-Lewis食管癌根治术的患者为例，探讨胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取100例食管中下段癌患者均为该院收治，其中男性66例，女性34例，年龄在35～68岁，平均（51.8±14.3）岁，肿瘤长度在2～13 cm，平均（7.4±1.4）cm。纳入标准：①经影像学检查确诊；②符合临床上关于食管癌的诊断标准；③签署知情同意书。排除标准：①曾接受过其他食管手术者；②合并严重肝肾功能疾病及血流动力学疾病者；③手术禁忌者。

1.2 方法

所有患者均行胸腹两切口食管癌根治术，患者先仰卧位，常规消毒铺单，经上腹部正中切口探查后游离胃，重点对胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉干近侧端淋巴结进行清扫[3]，制作管状胃备用，关闭腹腔。改左侧卧位，重新消毒铺单，取右侧后外侧切口第5肋间进胸探查，离断奇静脉弓，游离食管，清扫胸部淋巴结[2]。针对胸段右喉返神经周围淋巴结，可在打开上纵膈后找到右迷走神经主干，沿着主干自下而上清扫至胸顶，直至右锁骨动脉水平位置，发现右喉返神经自迷走神经干发出，显露神经后将其周围淋巴结和脂肪组织一并清除[4]。针对胸段左喉返神经周围淋巴结，可自迷走神经主干发出后绕主动脉作弓形切口于左气管食管沟，打开上纵膈胸膜后向后牵引食管，向前牵引气管以形成张力，从主动脉弓上缘开始用分离钳、电刀锐性逐层分离，暴露喉返神经行淋巴结清扫至胸顶。endprint

2 结果

100例患者行手术发现29例出现喉返神经淋巴结转移情况，其中右喉返神经19例，左喉返神经10例，共计清扫392枚淋巴结，62枚淋巴结有转移，转移率为29.00%，转移度为15.82%。右喉返神经周围共计清除278枚淋巴结，左喉返神经周围共计清除114枚淋巴结。29例患者中，3例为高分化食管癌、11例为中分化食管癌、15例为低分化食管癌。

29例转移患者中，20例为中段、9例为下段；其中中段食管癌喉返神经淋巴结转移率为20.00%，下段为9.00%，较下段食管癌来说，中段食管癌更容易发生喉返神经淋巴结转移。另外，所有患者行手术治疗后，有9例术中发生声嘶，占9.00%，6例在术后3个月恢复正常，该次研究无患者死亡。分析淋巴结转移患者的临床资料得到，肿瘤位置、长度、分期及分化程度等因素是影响淋巴结转移的独立危险因素。

3 讨论

食管癌的发生主要与化学病因、生物性病因、缺乏某些微量元素、生活习惯、遗传因素等相关，早期患者症状不明显，随着疾病的进展逐渐出现进行性咽下困难的情况，多数患者还伴有消瘦、脱水、无力的情况，进展至晚期最后出现恶病质状态，伴随肝、脑等脏器转移[5]。食管癌根治性手术是治疗食管癌的首选方法，但针对病变侵犯范围大，已有明显转移情况的患者还应联合实施淋巴结清扫。

食管癌的转移主要通过淋巴结，根据以往的研究证明，颈部、胸、腹部等位置是最常见的转移部位，且淋巴结向近端转移的趋势显著高于远端转移[6]。淋巴结转移多与食管肿瘤的生物学特性有关，该次研究结果显示，100例患者行手术发现29例出现喉返神经淋巴结转移情况，共计清扫392枚淋巴结，其中62枚淋巴结有转移，转移率为29.00%，转移度为15.82%。右喉返神经周围共计清除278枚淋巴结，左喉返神经周围共计清除114枚淋巴结。分析淋巴结转移患者的临床资料得到，肿瘤位置、长度、分期及分化程度等因素是影响淋巴结转移的独立危险因素。这提示，胸段食管癌患者的淋巴结转移几率较高，尤其要注重上、中段位置，特别是右喉返神经周围位置[7-8]。既往有研究者[9]提出，针对食管癌患者行三野清扫术，经20年的临床实践证明，可显著提高患者术后5年生存率。行淋巴结清扫可提高手术病理分期准确性，胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部位的喉返神经链，上中下段食管旁及贲门、胃左动脉、腹腔动脉链，从分期和根治方面来讲，均要求对上述区域淋巴结行系统性清扫，这也体现出了其能更深入的认识淋巴转移方式。

该组研究还指出，9例术中发生声嘶，占9.00%，6例在术后3个月恢复正常，该次研究无患者死亡。这提示，合理的淋巴结清扫术和清扫范围能够保证根治术的治疗效果和患者术后生活质量，降低术后并发症和复发的可能性，对于治疗转移性癌症有重要的临床意义。任光国等人[10]在其研究中针对收治的124例患者行胸段食管癌切除合并喉返神经旁淋巴结清扫术。结果显示，124例患者中34例出现淋巴结转移，转移率为27.41%；右喉返转移率显著高于左喉返转移率，上中段食管癌淋巴结转移率显著高于下段食管癌，差异有统计学意义（P<0.05）。再次证明，胸段食管癌病例有近1/3的患者发生喉返神经旁淋巴结转移，行喉返神经旁淋巴结清扫术可帮助确诊淋巴结转移情况，减少术后复发的情况。

综上所述，在胸段食管癌患者中喉返神经旁淋巴结转移发生的几率较高，行喉返神经旁淋巴结清扫可提高分期诊断准确性，并对其进行有效清扫，减少术后复发。

[参考文献]

[1] 马明全，姜宏景，唐鵬，等.胸腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫情况的回顾性比较[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：260-263.

[2] 毛友生，赫捷，章智荣，等.胸段食管癌经胸腔镜手术与常规开胸手术淋巴结清扫程度的比较[J].中华肿瘤杂志，2015， 37（7）：530-533.

[3] 张振阳，宋前程，林江波，等.食管系膜悬吊法在胸腔镜食管癌上纵隔淋巴结清扫的应用[J].中华胃肠外科杂志，2016， 19（9）：999-1003.

[4] 毛友生，赫捷，董静思，等.胸段食管癌左右胸入路清扫淋巴结的结果比较[J].中华肿瘤杂志，2012，34（4）：296-300.

[5] 李浩淼，李印，刘先本，等.313例胸段食管鳞癌患者的淋巴结转移特点[J].中华肿瘤杂志，2015，37（11）：841-844.

[6] 陈跃军，邹求益，朱广，等.胸段食管癌淋巴结转移特点的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2013，16（9）：835-837.

[7] 林晓竹.胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌的可行性研究[J].中国当代医药，2017，24（12）：69-71.

[8] 吴灿兴，张树亮，陈椿，等.胸段食管鳞癌患者的喉返神经旁淋巴结转移特点[J].中华胸部外科电子杂志，2016，3（1）：21-24.

[9] 叶凯，许建华，郑正荣，等.胸段食管癌孤立性淋巴结转移规律及其临床价值[J].中国肿瘤临床，2011，38（17）：1035-1038.

[10] 任光国，邓建华，肖波，等.胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移特点及临床意义[J].中华胸心血管外科杂志，2011，27（4）：215-217.

（收稿日期：2017-08-18）endprint