老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有效排痰方案的建立及效果*

仲洁明 董爱琴 张倩

(1.泰州市第二人民医院呼吸科，江苏 泰州 225500; 2.南京医科大学附属南京第一医院呼吸科, 江苏 南京 210006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)属呼吸内科常见疾病，临床症状多表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等，病情易反复且呈进行性发展[1]。目前其发病机制尚未十分明确，多数学者认为与换气功能障碍、吸入有害颗粒和气体后形成的慢性气道炎症反应相关[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是指病情持续恶化，COPD患者临床症状显著加重。AECOPD患者痰量大量增加，且痰液较为黏稠，加之AECOPD患者多为老年人群，呼吸系统退行性改变，咳痰反射迟钝，痰液难以排出，大量痰液潴留气道易加重肺部感染；另外，痰液潴留气道增加气道阻力，患者易发生二氧化碳潴留和低氧血症，严重者甚至出现呼吸功能衰竭[3-4]。因此，有效排痰为AECOPD患者的重要护理措施和辅助治疗方法[5]。我们针对当前促进AECOPD患者有效排痰管理中的薄弱环节及危险因素进行改进，建立了有效的排痰方案，效果显著，现报告于下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入台州市第二人民医院呼吸科和南京医科大学附属南京第一医院呼吸科2013年1月～2016年1月收治的152例AECOPD患者。纳入标准：①符合《慢性阻塞肺疾病诊断指南》中有关AECOPD的诊断标准[6]，且经临床症状、肺功能测定、胸部X线影像等检查确诊。②处于急性加重期，发病时间<24h。③年龄≥65岁。④肺功能分级[6]Ⅰ～Ⅱ级。⑤患者依从性良好，临床资料齐全。⑥患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并肺部肿瘤、活动性肺结核、肺栓塞等肺部疾病者。②合并严重心肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神障碍、造血系统等原发疾病者。③建立人工气道者。④胸廓畸形或影响训练的身体障碍者。⑤3个月内参与其他肺康复训练者。采用随机数字表法均分为试验组与对照组各76例。两组患者的性别、年龄、病程、肺功能分级无明显差异(P>0.05)。本研究患者知情同意，并经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规干预措施：①根据患者病情由医生开立医嘱，遵医嘱执行化痰、抗感染及康复治疗；②给予患者营养支持、心理疏导；③给予患者糖皮质激素、支气管扩张剂及抗菌药物治疗。

1.2.2 试验组 在上述基础上建立有效排痰方案。①团队建立：由护理组长、专科医生、护士长、肺康复专职护士组成，所有成员均在呼吸科工作超过5年。团队中由护士长担任组长，做好管理和协调工作；护理组长负责患者的医嘱执行和日常护理工作，并做好患者与专科医生之间的协调；专科医生和肺康复专职护士共同制定排痰方案并组织实施。②方案建立：采用半结构式访谈法，以病程≥10年的AECOPD患者及其家属和在呼吸内科工作≥10年的医护工作人员为研究对象。根据AECOPD患者需求及医护工作人员意见制定有效排痰干预方案。③方案实施：入院当日：对患者咳嗽程度、咳痰量、呼吸困难情况等进行评估，并由专职护士对患者进行AECOPD相关宣传教育。入院后1d：对所有患者进行胸部影像学、血气分析、肺功能等检查并由主管医生与护士进行评估，对病情严重者需肺康复专职护士介入。入院后2～3d：按照雾化吸入诱导排痰、振动排痰机排痰、负压吸痰法顺序进行排痰，以5～6L/min氧气雾化吸入诱导排痰，雾化液组成为生理盐水2.5ml+沙丁胺醇200mg+异丙托溴铵500mg+布地奈德1mg，时间15～20min，雾化后进行有效咳嗽；振动排痰机(珠海黑马，型号G2000)从背部从下至上、由外向内，10～15min/次，3次/d，治疗完成后进行有效咳嗽；对于上述治疗方法无法缓解者采用负压吸痰法。

1.3 观察指标

1.3.1 24h排痰量测定：①分别于干预前、干预3天、干预5天每位患者痰液；②采用痰液收集器(德尔，型号DRE-PE)，指导患者收集痰液。

1.3.3 COPD评估测试(COPD Assessment Test，CAT)评分[7]：①分别于干预前和干预1周后由临床护士对每位患者进行问卷调查；②内容包括咳痰、活动后喘憋、胸闷、咳嗽、外出自信心、日常活动受限、精力、睡眠8个方面，采用5级评分法，总分为0～40，分数越高代表患者生存质量越差。

1.3.4 动脉血气指标测定：①分别于干预前、干预1周检测每位患者在不吸氧情况下PaO2、PaCO2；②仪器采用ABL80Flex血气分析仪。

2 结果

2.1 两组干预前后排痰量对比 两组干预前排痰量无显著差异，试验组干预3天、5天时排痰量显著高于对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 两组排痰有效情况对比 试验组经干预后排痰总有效率明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

Table1Comparisonofsputumvolumebeforeandaftertheinterventioninthetwogroups

组别n干预前干预3天干预5天试验组76253±44652±53796±68对照组76256±45403±48613±57t04163035817980P067800000000

表2 两组患者有效排痰情况比较[n(×10-2)] Table 2 Comparison of effective expectoration of the two groups

2.3 两组干预前后CAT评分对比 两组干预后CAT评分较本组干预前均显著降低(P<0.01)，且试验组评分下降更为显著(P<0.01)，见表3。

Table3ComparisonofCATscoresbetweenthetwogroupsbeforeandafterintervention

组别n干预前干预后tP试验组76306±45186±34185480000对照组76312±47255±4278840000t080411132P04230000

2.4 两组干预前后动脉血气指标对比 两组干预后动脉血气指标PaO2、PaCO2均显著改善(P<0.01)，且试验组改善更为显著(P<0.01)，见表4。

Table4thetwogroupsbeforeandaftertheinterventionofarterialbloodgasindexcomparison

组别nPaO2PaCO2试验组76 干预前562±69694±79 干预后852±73①②452±65①②对照组76 干预前564±71696±81 干预后643±74①601±68②

注：①与本组干预前比较，P<0.01；②与对照组同期比较，P<0.01

3 讨论

COPD发病机制较为复杂，目前研究认为与肺内炎症、自主神经系统功能紊乱、氧化应激反应等有关，其中以肺内炎症机制最为常见，COPD患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞和中性粒细胞为主，炎症细胞可分泌多种炎性介质，破坏肺结构，导致COPD发生[8-9]。COPD患者气道病理特征表现为黏膜下腺体肥大、杯状细胞增生，使黏液分泌增加，同时黏蛋白分泌的增加又促使黏液更为粘稠，不易排出体外，这些黏液潴留气道，促进了微生物的繁殖，引发肺部感染。另外，COPD患者细支气管管腔狭窄，易使痰液存留于管腔，加之COPD患者多为年老体弱者，痰液引流不畅。潴留的痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重换气功能障碍，易使患者二氧化碳潴留和低氧血症，甚至出现呼吸衰竭[10]。AECOPD患者痰量进一步增加，痰液更为粘稠，加之老年患者呼吸肌疲劳，纤毛运动功能减弱，咳嗽无力，使呼吸道内分泌物排出困难，进而加重肺部感染，使肺功能进一步恶化[11]。因此，促进AECOPD患者有效排痰是AECOPD患者重要的护理措施和辅助治疗手段。

本研究针对老年AECOPD患者病理特点，建立有效排痰方案，通过开展医护一体化工作，协调医生与护士职责，提升整体团队协作能力。其优势在于[12]：①有效排痰方案科学性：由肺康复专职护士和专科医生根据患者病情制定科学合理护理方案，在前一项方法无效情况下采取下一步方法；②有效排痰方案系统性：由肺康复专职护士参与医护会诊，全程跟进患者病情进展，保证有效排痰方案系统实施；③加强医护之间协调配合：肺康复专职护士、医生等在疗效反馈、开立医嘱等方面均及时予以沟通和交流，促进医护之间协作，保证AECOPD患者日常治疗与护理工作的有序进行。在有效排痰方案中，采用雾化吸入诱导排痰和振动排痰机排痰相结合。研究发现[13]，布地奈德与异丙托溴铵具有良好的协同作用，两者联用可提高纤毛摆动的强度和频率，提高纤毛排痰能力，使痰液更易于清除。另外，与人工叩背方式相比，采用振动排痰机排痰优势较为显著，不受患者体位限制，可通过定向体位方式引流，通过透过深入肌肉、组织的治疗力，于垂直方向产生的分力有利于及时排除呼吸道表面黏液，于水平方向产生的分力可形成推挤力，促进痰液按照预定方向排除体外，以达到改善患者肺功能的目的。

本研究显示，试验组给予有效排痰方案干预3天、5天时点排痰量显著高于对照组；有效排痰总有效率也明显高于较对照组；这与李平东[14]研究结果一致。文献报道[15-20]，PaO2指的是溶解于血液中氧分子产生的压力，PaCO2为溶解于血液中二氧化碳分子产生的压力。AECOPD患者大量痰液潴留于气道，增加气道阻力，造成患者换气功能障碍，因而患者多表现为不同程度的二氧化碳潴留和低氧血症，严重者甚至出现呼吸衰竭。本研究显示，经有效排痰干预后试验组PaO2显著高于对照组，PaCO2显著低于对照组；表明有效排痰方案的建立更有利于改善老年AECOPD患者动脉血气指标，有效清除老年AECOPD患者呼吸道分泌物和代谢废物从而提高肺通气质量。另外，经有效排痰干预后试验组CAT评分显著高于对照组；提示有效排痰方案建立更有利于AECOPD患者改善运动耐力，提升活动自信心，提高生存质量。

由于人力、财力、物力等限制，本次研究样本量偏小，所取得资料具有一定局限性，不足以代表所有AECOPD患者。另外在观察指标上也存在一定局限，缺乏更为客观的量化标准，如肺啰音判定易受环境等因素影响。关于该有效排痰方案建立的具体细则及有效性、可靠性，仍需更多大样本、多中心、随机对照研究证实。

4 结论

本文结果显示，AECOPD患者有效排痰方案的建立更能促进患者有效排痰，提高生存质量，改善动脉血气指标，有较好的临床应用价值。

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