GOLD 2017更新与中国慢阻肺临床实践*

文富强 陈磊

(四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球防治创议(GOLD) 2017自正式发布以来，引起呼吸学界的广泛关注，其原因在于GOLD 2017进行了近5年来最大力度的更新，涉及慢阻肺定义、评估、治疗等诸多方面，具有十分重要的临床指导价值[1]。我国是慢阻肺高负担国家，如何将GOLD 2017更新与我国的慢阻肺临床实践紧密结合，值得大家思考，本文将就这方面的内容进行述评。

1 中国慢阻肺的实际状况

慢阻肺是我国的常见病，也是危害国人身体健康的重要慢性疾病之一。目前我国慢阻肺的患病率已超过10%，并有逐年增高趋势。吸烟和生物燃料暴露是我国患病人群的主要危险因素，我国目前有超过3亿的吸烟者，且生物燃料仍然在不少农村地区使用，增加了慢阻肺的患病风险。我国重度以上慢阻肺患病人群庞大，患者及家属对本病缺乏足够的了解和重视，慢阻肺防治知识的社会普及率较低。我国不同地域医疗技术水平参差不齐，医生对慢阻肺的认知不足，无法提供正确的诊治建议，导致不足三分之一的慢阻肺患者接受肺功能检查，甚至有不少偏远地区医院仍缺乏肺功能检测设备[2,3]。

2 慢阻肺定义与诊断更新

GOLD 2017慢阻肺定义为“一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限，通常由有害颗粒或气体暴露引起和(或)肺泡异常而导致”，加入了“呼吸道症状”，突显了慢阻肺临床症候群的核心地位，同时在诊断要点中加入“反复下呼吸道感染”，强调了下呼吸道感染反复发生对慢阻肺发病的作用，另外在危险因素中加入了“宿主因素”，强调了遗传背景和基础疾病对于慢阻肺发病的影响，以上更新的临床信息均易于获取和判断，对于慢阻肺的早期诊断具有重要意义，尤其在我国一些不具备肺功能检查的地方，此价值更为巨大。

3 新的ABCD评估模式

GOLD 2011首次提出全新的ABCD综合评估模式，打破了旧有的肺功能分级模式，具有划时代的意义。但相较于第一秒用力呼气量(FEV1)，旧版ABCD模式并不能更好的预测慢阻肺的重要临床结局(如死亡率)，同时D组患者结局受“急性加重和肺功能”的双重影响，易引起混淆。需要指出，虽然FEV1仍是预测慢阻肺预后的重要因素，但FEV1并不能单独指导慢阻肺的个体化药物治疗。因此，GOLD 2017在此方面做了重大的更新，将肺功能从ABCD分组中独立出来，也就是说，在不依赖肺功能的前提下，即可对慢阻肺患者进行综合评估，并指导个体化药物治疗。我国的D组患者群体庞大，新的综合评估模式，适于我国国情，易于推广，方便个体化用药指导。

GOLD 2017更新后的综合评估内容包括①症状评估：使用两种症状评估工具mMRC呼吸困难指数量表和CAT慢阻肺评估测试问卷。②急性加重风险评估：记录患者的急性加重史，包括急性加重次数和住院史。综合评估方案，见图1。

图1 GOLD2017慢阻肺综合评估方案Figraer 1 Comprehensive assessment of chronic obstructive pillmonarg disease

GOLD2017修订后的ABCD评估工具进一步强调评估症状、尤其是急性加重风险对指导治疗的重要性，将其单独作为ABCD分组依据。在中国及广大发展中国家，仍有相当多的基层医疗机构不具备开展肺功能检测的条件。将肺功能(FEV1)从综合评估中独立出来后，就可以帮助基层医师在尚不能获得肺功能检查结果时，基于患者症状和急性加重史即可正确评估病情，直接进行初始治疗，这对于指导广大基层医师及时、正确地开展疾病的治疗具有非常重要的现实意义。

我国慢阻肺患者的自我管理水平较低，记录疾病日记的很少。在临床问诊中，患者更习惯于告知慢阻肺症状及影响，而较少主动提供急诊、住院等急性加重相关信息。鉴于慢阻肺急性加重史在综合评估中具有举足轻重的地位，由此更突显出急性加重史问诊的重要性。这就要求广大临床医师在繁忙的工作中，保持足够强的病史采集意识。对患者的急性加重史，必须进行仔细追问和认真记录，由此才能更准确地评估急性加重风险，给予合适的个体化治疗方案。

4 稳定期慢阻肺用药新方案

GOLD 2017提出了在ABCD分组的基础之上，药物治疗的个体化、精准化、以及升降级的概念。根据近期的临床研究结果为稳定期患者治疗提供了更多的治疗选择，如双重支气管扩张剂(LAMA/LABA)的联合应用，进一步规范了吸入性糖皮质激素在慢阻肺稳定期中的使用适应人群。GOLD 2017提供了更为简单、直观的个体化用药原则，需结合中国的国情、患者的临床特点、药物的可及性与费用以及患者对治疗的反应，指导我国广大医生使用并在慢阻肺患者群体中进行临床验证。

5 急性加重生物标记物 嗜酸性粒细胞

长期以来，慢阻肺急性加重仅仅基于临床表现，没有客观指标作为支撑。GOLD 2017首次提出了外

周血嗜酸性粒细胞可作为预测慢阻肺急性加重的生物标记物，并指导慢阻肺稳定期吸入性糖皮质激素的使用。外周血嗜酸性粒细胞检测方便易行，但由于临床界值在国际国内仍然存在争议，是否适于在我国推广，作为广大医生提供客观的慢阻肺急性加重的判断依据，还需要更多的临床研究。

6 强调吸入技术的重要性

吸入治疗是慢阻肺最基本的治疗方式。GOLD 2017强调了吸入技术的重要性，建议个体化的选择吸入装置，评估患者的吸入技术，加强吸入装置使用的教育与培训。吸入器的正确使用与慢阻肺患者症状控制水平密切相关，可以显著改善患者的转归。但我国慢阻肺群体的总体依从性欠佳，吸入器的不正确使用是其中的主要表现。有鉴于此，我国的各级医疗机构，需要投入更大的人力和物力，进行慢阻肺的患者教育和吸入器使用指导。

7 小结

GOLD 2017在定义、评估、治疗等方面进行了较多更新，需认真结合自身和临床的具体情况，加以灵活运用，最终让我国的慢阻肺患者在诊断、评估与治疗中最大获益。

[1]GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, available at: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

[2]Wen F, Shen Y. Differential Features of COPD in China [J]. BRN Rev,2017, (3)： 74-85.

[3]Fang X, Wang X, Bai C. COPD in China: the burden and importance of proper management [J]. Chest， 2011，139(4):920-929.