完全内生型后肾腺瘤临床特征及诊治分析*

文焰林 张宗平 王安果 伍季 郭晓光 李艳

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，1.泌尿外科；2.病理科；3.超声科，四川 南充 637000)

后肾腺瘤(metanephruc adenoma，MA)为罕见的肾脏上皮源性肿瘤。Pages和Granier于1980年以肾源性肾瘤命名并报道，1992年Brisigotti等将该肿瘤命名为后肾腺瘤。2004年WHO第三版关于泌尿系统及男性生殖系统肿瘤分类中将后肾腺瘤作为独立类型列入后肾源性肿瘤并沿用至今[1]，2016年WHO第四版泌尿系统及男性生殖系统肿瘤分类中关于后肾腺瘤分类也无变化[2]。目前国内外文献报道较少，国内单次报道例数最多的为11例[3-4],国外为50例[5]，但均未见大样本的报告和总结，迄今未见完全实质内后肾腺瘤报告。后肾腺瘤患者临床特征通常无明显特异性，术前诊断往往依赖影像学检查提供判断良恶性肿瘤的依据，但影像学检查表现多样，容易误诊为恶性肿瘤。2014年11月本院收治1例完全内生型后肾腺瘤，入院后完善相关辅助检查，并行超声、超声造影、CT、MRI及ECT等影像学检查，现报告其临床、影像及病理特点并结合文献，进一步探讨其临床及影像学特点，为临床诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者女性，45岁，因腰肋部不适2月余行B超发现左肾占位1天于2014年11月入院，患者无异常暴露史，入院后完善相关辅助检查，患者高血压1级(低危)，无红细胞增多症。影像资料：B超提示：左肾实质中前份可见大小约2.4cm×2.0cm的低回声结节，边界清晰，形态较规则，内部可见点状血流信号(见图1)。超声造影：左肾实质中前份低回声结节增强晚于肾皮质，呈慢进稍低增强，增强后边界欠清晰，大小无明显变化，周边未见明显增强环，消退快(见图2)。CT:平扫左肾中份皮质下见类圆形稍高密度影，直径约1.6cm，病灶边缘清楚、光滑，与周围肾实质分界清楚(见图3a)，增强扫描动脉期、皮质期呈渐进性强化，与皮质期强化程度较周围肾实质低(见图3b)。MRI:左肾中份实质可见类圆形异常信号，边界欠清，增强扫描动脉期未见明显强化，其余肾实质强化未见异常，静脉期可见病灶内点状强化灶，病变与周围实质分界相对清楚(见图4)。ECT:血流灌注相：腹主动脉显影后见双肾血流灌注尚可，灌注影轮廓清晰，灌注不均匀，左肾中份占位区血流灌注较丰富；动态功能相：双肾位置、形态、大小未见明显异常，肾实质浓聚肾小球滤过型显像剂尚可，肾内放射性分布不均匀，左肾中份可见一小片状放射性稀疏缺损影像，肾影消退缓慢。肾图曲线见：双肾曲线A段尚可。测GFR值(ml/min)：左40.57，右42.18，总82.75，见图5。

图1彩色多普勒提示左肾实质中前份低回声结节
Figure1Hypoechoictumorintheleftrenal

图2 超声造影检查提示左肾实质中前份低回声结节增强后边界欠清晰Figure 2 Contrast-enhanced ultrasound

图3 CT检查结果Figure 3 Resulfs of CT 注：a.CT平扫可见左肾中份皮质下类园形稍高密度影；b.增强扫描动脉期、皮质期呈渐进性强化

图4 MRI检查结果Figure 4 Resulfs of MRI 注：a.左肾中分实质可见类园形异常信号，边界欠清；b.增强后静脉期可见病灶内点状强化灶

图5 ECT血流灌注显示双肾血流灌注尚可，但灌注不均匀Figure 5 Blood perfusion of the two kidneys was auoioble by ECT

1.2 方法 计算机检索CNKI、维普数据库及万方数据库(～2016年4月)，以 “后肾腺瘤”作为关键词，并查阅所获资料的参考文献索引，手工检索相关文献。检索出文章后剔除没有描述B超回声及CT密度(或者文中图片不能分辨出)，剔除肿瘤囊性变，只讨论实质性肿瘤, 将符合讨论要求的文献中描述的后肾腺瘤资料按照B超回声强度，CT平扫，增强及MRI等单独分组进行统计描述。

1.3 统计学分析 使用Excel 2010文档将文献中描述的后肾腺瘤影像资料按照B超，CT，MRI等分组统计后再进行统计分析。

2 结果

2.1 临床分析 本例患者入院后完善相关辅助检查后建议患者保守密切观察或者行肾切除术。患者及家属选择手术治疗，行腹腔镜左肾根治性切除，手术顺利，术中见肾周无明显粘连，病检提示：左肾后肾腺瘤。大体标本可见肾盂和肾实质交界区大小约2cm×2cm实性包块，距肾包膜约0.6cm，切面灰白，质软。①在×10物镜下肿瘤细胞均匀一致，紧密排列，形成肾小管样结构。②在×20物镜下可见乳头状或肾小球样结构。细胞核呈圆形或卵圆形，略大于淋巴细胞，染色质细腻，核仁不显著，间质较少，结构疏松。细胞异形性不明显，核分裂象罕见。胞浆少，呈粉红色(见图6)。患者术后随访1年余，无复发及远处转移。

图6 患者术后病理切片提示后肾腺瘤Figure 6 Pathological diagnosis of metanephric adenoma 注：物镜下×10(a)和×20(b)观察到的肿留细胞；C.为大体标本见2cm×2cm实验包块

2.2 检索文献资料 共检索到 65[3-4，6-67]篇符合要求的文献报道共175例，其中B超118例、超声造影7例；CT平扫135例，增强110例；MRI 27例；ECT 2例。B超下肿瘤表现为低回声88例(74.58%)，强回声18例(15.25%)，等回声12例(10.17%)，其中伴有混合性回声5例(4.24%)，有不规则无回声区2例(1.69%),B超下伴钙化3例(2.54%),可见少量血流信号42例(35.59%)，有7例行超声造影：5例呈现慢进快出，低强化，2例呈同进快出，低强化。CT平扫高密度67例(49.63%)，低密度42例(31.11%)，等密度26例(19.26%)，6例伴钙化(4.44%)CT增强所有肿瘤皆有强化，低于同期肾增强CT值。T2WI等信号9例(33.33%),高信号8例(29.63%),低信号7例(25.93%)，T2WI等或低信号夹杂条状高信号3例(11.11%), 增强后病灶轻度强化。ECT提示：肿瘤部位核素分布稀疏。

3 讨论

后肾腺瘤临床非常罕见，多发于50～60岁年龄段，男女比例1：2[68]，目前普遍认为其为良性肿瘤，该疾病临床症状和体征不具有特异性，患者至少有半数无肾脏肿瘤相关的症状，仅在体检时偶然发现，约10%-12%的患者可出现红细胞增多症，但术后可恢复正常[69]，Yoshioka等认为可能与肿瘤细胞产生并分泌促红细胞生成素、粒细胞．巨噬细胞集落刺激因子、IL-6、IL-8等多种因子增加有关[70-71]。少数患者伴有高钙血症、高血压等[72]。肿瘤可发生于肾脏任何部位，靠近包膜的皮质区相对好发，病变一般局限于单侧肾脏，在成人患者中偶有双肾受累的报道[49，67]。

后肾腺瘤影像学表现与肾癌有相似处，术前通常难准确判定，易误诊。文献报道在超声上肿瘤表现为边界清晰的实性肿块，可为低回声或高回声，甚或为伴有壁结节的囊性病变[61]；超声造影可见肿瘤强化程度较轻，有作者描述为呈“快进快退”表现，但发现文中所述为和肾同时显影[28]。也有报道彩色多普勒显示为乏血供病变，超声造影显示为“慢进快退”[59]，经统计发现B超上后肾腺瘤多呈低回声，同大多数肾脏良性肿瘤造影强化一样开始时间较肾癌晚，持续时间则较肾癌短[73]，即多表现为“慢进快出，低强化”的特点。朱庆强等[74]总结CT扫描该肿瘤表现为: ①肿瘤好发于肾皮质，多为单侧结节样肿块。②瘤体密度均匀，密度高于正常肾组织，瘤体可见出血、坏死、囊变、钙化。③肿瘤多有包膜，与肾周组织分界清晰。④ 瘤体内多见嵴样高密度影，似坏死组织伴有钙化的征象，因此当边界清晰的肿瘤伴有嵴样高密度钙化影时，应考虑到该肿瘤的可能。⑤ 增强扫描动脉期呈轻-中度强化，静脉及延迟期无明显变化。MRI 扫描，肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈低或稍高信号，增强扫描强化与CT类似。无论 CT 或者超声均不出现肾门及腹膜后淋巴结肿大及深静脉、下腔静脉的栓子存在。后肾腺瘤在MRI 上多表现为 T1W1和 T2W1等长信号，总体上缺乏特异性表现，对鉴别诊断帮助不大，不推荐作为常规首选检查方案。

贺新华等[59]统计12篇MA报道中包含了20 例MA 的磁共振表现的描述，其典型的 MRI 表现为 T1WI 和 T2WI 多为低信号，DWI 为明显高信号，瘤内常见出血、坏死，部分伴有囊变和钙化，信号不均匀，病灶边界清晰，有或无假包膜，增强后肿瘤呈轻中度持续性或渐进性强化。本文统计T1等信号13例，T1低信号12例，T1高信号2例，T2等信号9例，T2高信号8例， T2低信号7例，T2等或低信号1例，符合T1多为等信号或低信号，T2信号多变。因 MRI 表现形式多样，很难根据单一征象对不同病理类型的肾脏肿瘤进行鉴别，需结合多个不同征象，以增加诊断的准确性。最终诊断依赖于病理学检查。

4 结论

后肾腺瘤临床特征多无特异性，B超多表现为低回声，CT平扫多表现为高密度影，增强时CT值低于同期肾皮质CT值，MRI检查 T1WI以等信号、低信号为主，T2WI由于组织结构及细胞变性等因素信号多变。临床需结合检查综合判断，临床治疗以手术为主，多采用肾部分切除术，确诊需病理检查。

[1]张志臣. 后肾腺瘤4例诊治分析并文献复习[D].郑州大学,2014.

[2]Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA,etal. The 2016 WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours[J]. European urology, 2016.

[3]史玉书, 冯湛, 杨虹,等. 后肾腺瘤的CT和MRI影像学表现(附11例报告及文献复习)[J]. 临床放射学杂志, 2014, 33(9):1372-1375.

[4]荆宏伟, 孔垂泽, 梁凯,等. 后肾腺瘤11例诊治分析[J]. 中国医科大学学报, 2013, 42(8):760-761.

[5]Davis CJ Jr, Barton JH, Sesterhenn IA,etal. Metanephric adenoma. Clinicopathological study of fifty patients[J]. Am J Surg Pathol, 1995, 19(10):1101-14.

[6]彭光华, 宋乐明, 刘泰荣,等. 1例后肾腺瘤的临床诊治并文献复习[J]. 实用临床医学, 2014, 15(1):49-51.

[7]周凯, 周文泉, 高建平,等. 2例后肾腺瘤的临床分析[J]. 医学研究生学报, 2013, 26(6):669-670.

[8]张晓光, 徐勇, 张淑敏,等. 6例后肾腺瘤的临床与病理学特点分析[J]. 中国肿瘤临床, 2008, 35(17):984-987.

[9]黄余平, 李静, 闫智杰. 成人后肾腺瘤的影像表现[J]. 江西医药, 2012, 47(7):626-627.

[10] 王钢, 温海涛, 朱伟智,等. 成人后肾腺瘤一例报告并文献复习[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2011, 18(2):150-150.

[11] 严兵, 王玉芸, 皮健,等. 儿童后肾腺瘤1例并文献复习[J]. 华西医学, 2008, 23(3):593-594.

[12] 李红, 全昌斌. 后肾腺瘤1例[J]. 中国医学影像技术, 2010, 26(8):1526-1526.

[13] 凌生涛, 柳建军, 谢进东,等. 后肾腺瘤1例[J]. 临床泌尿外科杂志, 2011, 26(5):400-400.

[14] 马思懿, 张宗军. 后肾腺瘤1例[J]. 医学影像学杂志, 2015(9):1658-1658.

[15] 逢利博. 后肾腺瘤1例[J]. 中国医学影像技术, 2007(6):861-861.

[16] 孙屏, 张熔熔, 万佳艺,等. 后肾腺瘤1例[J]. 临床与实验病理学杂志, 2013, 29(1):111-112.

[17] 尹波, 刘莉, 邹丽萍,等. 后肾腺瘤1例[J]. 医学影像学杂志, 2013, 23(1):145-145.

[18] 季倩, 沈文, 祁吉. 后肾腺瘤1例报告[J]. 实用放射学杂志, 2006, 22(12):1564-1565.

[19] 季倩, 沈文, 祁吉. 后肾腺瘤1例报告[J]. 实用放射学杂志, 2006, 22(12):1564-1565.

[20] 刘保安, 粟占三. 后肾腺瘤1例报告及文献复习[J]. 中国肿瘤临床, 2003, 30(12):905-906.

[21] 张一川, 何乐业. 后肾腺瘤1例并文献复习[J]. 现代医药卫生, 2009, 25(10):1496-1497.

[22] 王道元, 刘柯柯, 闫书贤,等.后肾腺瘤2例报道并文献复习[J]. 肿瘤基础与临床, 2013, 26(5):416-417.

[23] 刘增钦, 杨江根, 肖克峰,等. 后肾腺瘤2例报告并文献复习[J]. 临床泌尿外科杂志, 2015,(03):226-230.

[24] 李明娜, 朱岩, 张炜明,等. 后肾腺瘤5例临床及病理学特征分析[J]. 诊断病理学杂志, 2012, 19(3):172-174.

[25] 吴竞生, 徐勇, 乔宝民. 后肾腺瘤5例诊疗分析[J]. 实用医学杂志, 2013, 29(4):598-600.

[26] 许盛飞, 刘军, 管维,等. 后肾腺瘤8例报告及相关文献复习[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2014(6):328-330.

[27] 牛文杰, 赵耀瑞, 杨宇明,等. 后肾腺瘤8例诊治分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2013, 5(4):205-207.

[28] 毕俊,张龙江,郑玲，等.后肾腺瘤CT及超声表现三例[J].中华放射学杂志,2010,44(9):1003-1004.

[29] 王聪,宋国新,李明娜，等.后肾腺瘤八例临床病理学特点[J].中华病理学杂志,2014,43(3):154-157

[30] 马莹,郝崴.后肾腺瘤的CT诊断[J].医学影像学杂志,2015,25(1):124-126.

[31] 郑吟诗,高剑波,郭华，等.后肾腺瘤的CT诊断[J].放射学实践,2011,26(4):439-441

[32] 王翔,赵彬李,黎承杨，等.后肾腺瘤的病理特征(2例报告并文献复习)[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2013,5(1):12-15

[33] 孟红,蒋春樊,蒋俊，等.后肾腺瘤的临床病理观察[J].实用医学杂志,2010,26(5):816-817.

[34] 毕金文,周亮亮,李学松，等.后肾腺瘤的临床及病理分析并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,05(3):868-870.

[35] 方海伟,程跃,王国耀，等.后肾腺瘤的诊断与治疗(附1例报告)[J].现代实用医学,2009,21(11):1175,1179,

[36] 黄晓华,张智弘,范钦和，等.后肾腺瘤临床、病理及影像学特征分析[J].国际外科学杂志,2014,41(7):473-476

[37] 周瑞锦,王向阳,姬彤宇,等. 后肾腺瘤临床病理分析[J]. 医药论坛杂志,2011,.3217:35-38.

[38] 柯琦,谢刚,杨永红，等.后肾腺瘤临床及病理特征分析[J].四川医学,2015,(7):931-934.

[39] 冯庆兴,关志忱,蔡志明，等.后肾腺瘤临床诊治分析(附2例报道并文献复习)[J].罕少疾病杂志,2010,17(5):5-8.

[40] 苏劲,凌生涛,桂志明，等.后肾腺瘤临床诊治分析(附2例报告)[J].临床和实验医学杂志,2012,11(5):349-350,354.

[41] 赵伟,李振华,孔垂泽，等.后肾腺瘤五例诊治分析[J].中国全科医学,2011,14(2):171-173.

[42] 刘贤平,王玉林,李红，等.后肾腺瘤误诊为肾癌并文献复习[J].临床误诊误治,2008,21(6):45-46,

[43] 李清海,严福华,侯君，等.后肾腺瘤一例[J].中华放射学杂志,2007,41(6):670-671.

[44] 陈慧忠,陈森琪,林亚青，等.后肾腺瘤一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):778.

[45] 丰琅,吕文成,田野，等.后肾腺瘤诊治1例报告[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(2):98.

[46] 周虹,吴秋良,张萍，等.后肾性腺瘤3例分析[J].昆明医学院学报,2004,25(1):94-96.

[47] 吴越菲,史玉振,童明敏，等.肾脏罕见良性肿瘤的影像学表现与临床病理对照分析[J].中国医学影像技术,2013,29(3):467-471.

[48] 余强国,甘艺平,孙伟桂，等.肾脏后肾腺瘤1例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(1):44-46.

[49] 刘炜, 王志华, 王少刚,等. 双侧后肾腺瘤报告并文献复习[J]. 临床泌尿外科杂志, 2012(5):350-351.

[50] 孙迪,申锷,谢华，等.儿童后肾腺瘤影像学表现一例[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,(6):507-509.

[51] 李亮,韩悦,夏庆来，等.后肾始基腺瘤的临床及影像学表现[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(7):514-517.

[52] 李刚,郭宗华,权昌益，等.后肾始基腺瘤的诊治[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1):47-50.

[53] 李建浩,顾明,蒋锐，等.后肾腺瘤1例[J].医学影像学杂志,2006,16(12):1252-1252.

[54] 刘东锋,朱友志,胡勇，等.后肾腺瘤的临床、病理及影像学诊断[J].实用放射学杂志,2010,26(3):384-387,391.

[55] 蒋丽娟,张志凌,李永红，等.后肾腺瘤七例临床分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(2):853-854.

[56] 张波,田为中,丁洪彬，等.后肾腺瘤误诊一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(9):594-594.

[57] 于建国,张钢,宋元梓，等.后肾性腺瘤一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(12):815.

[58] 王子干,许春梅,张楠，等.幼儿后肾腺瘤超声表现1例[J].中华超声影像学杂志,2012,21(6):491,495.

[59] 贺新华,丁玉芹,黄健峰，等.后肾腺瘤的临床、病理和MRI表现(附2例报道并文献复习)[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(1):56-58.

[60] 樊华,李汉忠,张玉石，等.后肾腺瘤1例临床特点分析[J].北京大学学报(医学版),2013,45(4):654-656.

[61] 罗华荣,廖国强,王天如. 后肾腺瘤1例[A]. 中华医学会泌尿外科学分会.第十五届全国泌尿外科学术会议论文集[C].中华医学会泌尿外科学分会, 2008:1.

[62] 梁红敏, 包颜明. 后肾腺瘤的影像学表现( 附 1 例报告及文献复习) . 中华现代影像学杂志, 2006, 3(3).

[63] 徐子强,刘光明,杨占坡等.后肾腺瘤的诊治二例报告[J].天津医药,2009,37(12):1044.

[64] 张磊, 张玉梅. 后肾腺瘤探讨(附3例报告)[J]. 中华临床医药杂志:北京, 2002(17):63-64.

[65] 郭彬,吴文起,卢小刚等.肾脏偶发小肿瘤的诊断和治疗[J].中国医疗前沿(上半月),2010,05(23):3-4.

[66] 付汉广, 管维, 李震,等.左肾后肾腺瘤1例讨论[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2013, 5(1):62-63.

[67] 宗绪章,王志平,魏志敏. 双原发后肾腺瘤1例[J]. 齐鲁医学杂志,2014,(01):78

[68] Crundwell M. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M]// Pathology and genetics: Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs /. IARC Press, 2004:44.

[69] Torricelli FC, Marchini GS, Campos RS, Gil AO. Metanephric Adenoma: clinical, imaging, and Histological finding[J]. Clinics (Sao Paulo), 2011, 66(2):359-61.

[70] Yoshioka K, Miyakawa A, Ohno Y,etal. Production of erythropoietin and multiple cytokines by metanephric adenoma results in erythrocytosis[J]. Pathol Int, 2007, 57(8):529-36.

[71] Khayyata S, Grignon DJ, Aulicino MR, Al-Abbadi MA. Metanephric adenoma vs.Wilms' tumor: a report of 2 cases with diagnosis by fine needle aspiration and cytologic comparisons[J]. Acta Cytol, 2007, 51(3):464-7.

[72] Mahoney CP, Cassady C, Weinberger E, Winters WD, Benjamin DR. Humoral hypercalcemia due to an occult renal adenoma[J]. Pediatr Nephrol. 1997, 11(3):339-42.

[73] Schlosser T, Pohl C, Kuntz-Hehner S,etal. Echoscintigraphy: a new imaging modality for the reduction of color blooming and acoustic shadowing in contrast sonography[J]. Ultrasound in Medicine & Biology, 2003, 29(7):985-991.

[74] 朱庆强,王中秋. 肾脏少见肿瘤的影像学诊断[J]. 临床放射学杂志,2011,(03):434-438.