超声造影对不同疾病状态下颈动脉斑块新生血管化的评估价值

王亚萍 程印蓉 马晓娟 罗扬 戴宗耀

(成都市第一人民医院超声科, 四川 成都 610041)

颈动脉硬化斑块形成是脑血管病变的极高危因素之一，是中西方发达及发展中国家主要死亡原因。近年来，我国心脑血管病患者有63%的患者伴有动脉粥样硬化斑块形成[1]。其早期表现为颈动脉内中膜增厚，伴有平滑肌细胞及纤维基质成分增生，使动脉管壁增厚变硬，可逐步发展形成动脉粥样硬化斑块，导致管腔闭塞或管壁破裂出血。斑块易损性的标志为炎症、斑块内出血、脂质核心及薄的纤维帽，都与斑块内新生血管有关[2,3,4]。本文研究应用超声造影(CEUS)技术，就糖尿病、高血压、高血脂及慢性肾功能衰竭与颈动脉粥样硬化斑块内新生血管化程度之间的关系，探讨CEUS技术评估不同疾病状态下斑块新生血管化方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年7月～2016年6月113例颈动脉粥样斑块≥10x2mm的住院病人。分为高血压(HBP)组34例，高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg,及(或)既往已确诊高血压而目前仍在接受药物治疗；糖尿病(DM)组25例，糖尿病诊断标准：既往有糖尿病史而目前仍在接受口服降糖药或胰岛素治疗或空腹血糖≥7.0mmol/L及(或)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；高脂血症(HL)组29例，高脂血症诊断标准：总胆固醇>5.72mmol/L和/或甘油三脂>1.7mmol/L；和慢性肾功能衰谒(CRF)组25例，慢性肾功能衰竭诊断标准：肌酐清除率(Ccr)<5ml/min。入院时收集各组包括性别、年龄、危险因素、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、家族史等。

排除标准：同时合并有两种或两种以上上述疾病的患者；意识不清不能配合检查者；严重心功能不全者；躁动或不能耐受检查者；颈动脉斑块为强回声后方伴声影者；过敏体质者及Sono Vue造影剂禁忌症者。

1.2 方法

1.2.1 超声诊断仪 采用MIDVISION V10型彩色超声，频率8.0-10MHZ,Esaote Mylab twice型彩色超声，频率3.5MHZ。

1.2.2 超声造影剂 采用Sono Vue(Bracco，Italy)，造影剂量为1.5ml缓慢经肘部浅静脉注射，注入造影剂后立即推注5ml0.9%氯化钠溶液。

1.2.3 高频彩超检测 患者平卧位，头偏向检查对侧，充分暴露颈部。采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面扫查，右侧由无名动脉分叉处、左侧由主动脉弓起始处开始，连续观察并测量双侧颈总动脉(CCA)、颈内外动脉分叉处、颈内动脉(ICA)、颈外动脉主干及分支血管壁内中膜厚度及回声强度，观察颈动脉有无粥样斑块形成，并记录二维超声图像上斑块的位置、范围、大小、形态以及回声特征，常规二维超声纵切、横切扫查各任取切面清晰显示斑块回声，存储图像。

1.2.4 斑块分组 在二维灰阶超声条件下，根据Gray-Weale等[5]提出的斑块分类方法参照胸锁乳突肌的回声视觉上将斑块分为:I型-均质低回声斑块，斑块内部均为低回声但具有可反声的纤维帽；II型-不均质低回声斑块，斑块内低回声区域占优势,高回声区域面积小于斑块总面积的25%；III型-不均质高回声斑块,斑块内高回声区域占优势，低回声区域面积小于斑块总面积的25%；IV型-均值高回声斑块，斑块为均一的高回声斑块；V型-未分类斑块，指钙化斑形成并伴有后方声影。定义：低回声(回声稍高于血液)、等回声(类同于胸锁乳突肌回声)、高回声(高于胸锁乳突肌回声)。

1.2.5 选择斑块厚度≥2.0mm，长度≥10mm的斑块进行超声造影检查。检查者将探头轻触于颈部，选取清晰地感兴趣的斑块切面，启动造影模式，嘱助手采用团注法经患者肘部浅静脉注射造影剂1.5ml，注入造影剂后立即推注5ml0.9%氯化钠溶液，连续观察2min，最后存储动态影像于仪器硬盘中。

1.2.6 超声造影视觉评分 根据Shah F等[6]研究的评分标准将显影程度分成0-3分：0分为斑块无增强；1分为斑块内点状增强；2分为介于1分和3分之间，可见点状及1～2条短线样增强；3分为斑块内可见现状增强，并贯穿或大部贯穿斑块，或有血液流动征。

1.2.7 检查前均签署知情同意书 由两名有经验的超声影像医生操作，他们对患者的临床信息均不知情。出现不一致时，两位医生通过共同协商来解决。

1.3 统计学分析 所有数据使用SPSS17.0软件包进行分析，测量结果表达为均值±标准差。分类变量使用卡方检验进行评价。使用独立样本t检验对比连续变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者人口统计学资料 共有123例患者进行了CEUS检查，其中10例因图像质量较差被排除。最终113例患者入选，其中，DM组25人，HL组29人，HBP组34人，CRF组25人。四组患者一般情况没有显著差异(P>0.05)，见表1。

2.2 四组患者斑块回声特点 DM组均为均质低回声斑和不均质低回声斑，CRF组多为均一高回声斑和均一低回声斑，HL组多为均质低回声斑和不均质低回声斑，HBP组多为不均质低回声斑和不均质的高回声斑(P<0.05)，不同疾病状态下斑块回声分型分布概率不同，见表2。

2.3 四组斑块超声造影视觉评分 DM组(58.6%)和HL组(56.0%)颈动脉斑块超声造影视觉评分3级的比例明显高于HBP组(5.8%)和CRF组(16%)(P<0.05)，DM组和HL组中多数斑块表现为由管壁向斑块内部的不同程度点状或短线状增强，同时伴有管腔内向斑块的增强，且以周边及远心端增强显著，也是由于斑块内新生血管大多来源于外膜，所以基底部较内部密集(见图1，图2)。HBP组颈动脉斑块超声造影视觉评分2级的比例(58.8%)明显高于DM组(31%)、HL组(12%)和CRF组(8%)(P<0.05)，HBP组中多数斑块表现为管壁向斑块内部的不同程度点状增强，CRF组多数斑块内部出现强回声无明显增强(P<0.05)(见图3，图4)，不同疾病状态下超声造影视觉评分分级分布概率不同，见表3。

图1 超声造影视觉评分2分Figare 1 2 CEUS scores

图2 超声造影视觉评分3分Figare 2 3 CEUS scores

图3 超声造影视觉评分1分Figare 3 1 CEUS scores

图4 超声造影视觉评分0分Figare 4 0 CEUS scores

项目DM组(n=25)HL组(n=29)HBP组(n=34)CRF组(n=25)年龄(岁)614±711643±586638±649621±566男性10162216家族史21182213吸烟11102412饮酒12162112

注：四组患者比较；P>0.05

表2 四组患者颈动脉斑块回声特点(n) Table 2 Characteristics of carotid plaque

表3 四组患者颈动脉斑块新生血管增强程度的比较(n) Tab 3 Comparison of caritod plaque neovascularization

3 讨论

目前认为，颈动脉粥样硬化不稳定斑块容易激发血栓形成或者破溃形成溃疡，在不同的疾病状态下，高速血流冲击使较大血栓或碎片的脱落形成栓塞，从而导致新的临床症状的发生。据研究报道，患有基础疾病的颈动脉粥样硬化斑块患者较无基础疾病的颈动脉粥样硬化斑块患者再发生斑块增大、颈动脉狭窄、斑块脱落、斑块形成溃疡出血、缺血性脑卒中等继发性改变的危险更高[7]。因此不同疾病状态下准确判断斑块的性质、新生血管化，对制定有效的防治方案有重要意义。

临床研究表明斑块内新生血管形成与斑块内炎性浸润、斑块内出血及纤维帽损伤破裂密切相关[4]。病理学研究发现，易损斑块内存在大量的新生血管，新生血管的出现是动脉粥样硬化的早期特征，早于巨噬细胞浸润[9]，随着斑块的进展在内膜发生[10]。与正常血管比较，斑块内新生血管有其显著特点[11,12,13,14]，主要为：①来自外膜滋养血管的新生血管，在穿过血管的中层后，向血管内膜蜿蜒伸展，并在坏死区周围形成2级分支或3级分支。②新生血管及其分支向坏死部位周边区域渗透，这些血管缺乏结缔组织和基质支撑，因此非常脆弱，极易破裂出血。③正常血管壁有完整的平滑肌细胞，而进入内膜的新生血管则由简单内皮细胞围成，缺少完整的平滑肌细胞层，细胞间隙大，因而管壁结构不成熟，管腔内细胞成分容易渗出。④同样由于斑块内血管腔径相对较大，结构薄弱，极易被炎性细胞释放的基质金属蛋白酶等降解酶降解，引起出血，导致斑块病变扩大和(或)斑块不稳定。

本研究结果显示，DM组(58.6%)和HL组(56.0%)颈动脉斑块超声造影视觉评分3级的比例明显高于HBP组(5.8%)和CRF组(16%)，DM组和HL组中多数斑块表现为由管壁向斑块内部的不同程度点状或短线状增强，同时伴有管腔内向斑块的增强，且以周边及远心端增强显著，也是由于版块内新生血管大多来源于外膜，所以基底部较内部密集(见图1、图2)。HBP组颈动脉斑块超声造影视觉评分2级的比例(58.8%)明显高于DM组(31%)、HL组(12%)和CRF组(8%)，HBP组中多数斑块表现为管壁向斑块内部的不同程度点状增强(见图3)，CRF组多数斑块内部出现强回声无明显增强(见图4)。

研究发现，超声造影能对直径小于100微米的血管进行量化[15]。微泡存在于血管内，其大小和血流动力学特征与红细胞相似，只能通过血管通道到达斑块组织，是真正的实时成像的血管示踪剂[16]。颈动脉斑块超声造影与斑块病理学所见的相关性也已得到证实[17,18]，研究新生血管生成是识别易损斑块的一种有效方法。很多学者已经发现了颈动脉斑块内新生血管形成的组织学特点和脑部临床症状的关系[19,20,21]，认为颈动脉斑块的易损性和脑缺血事件的发生上起重要作用。

本研究发现，糖尿病组和高脂血症组颈动脉斑块超声造影视觉评分明显高于高血压组和慢性肾功能衰竭组(P<0.05)。慢性肾功能衰竭组超声造影视觉评分明显低于高血压组、糖尿病组和高脂血症组(P<0.05)。因此我们认为，不同疾病状态下，斑块超声造影表现特点不同，斑块新生血管化有差别，再发生斑块增大、颈动脉狭窄、斑块脱落、斑块形成溃疡出血等继发性改变亦有差别，因此，可以应用超声造影评价不同疾病状态下颈动脉粥样斑块内新生血管化情况，继而对斑块进行危险分层，预测斑块破裂的风险，最终为预防和治疗动脉粥样硬化相关性心脑血管疾病提供有价值的临床依据。

本研究存在一定局限性：①样本量较小，②对于不同疾病没有具体按照病程分组，③我们只针对大于10×2mm的斑块进行观察和分析，但有些患者只有小于10×2mm的斑块，且显影也较明显，但是，即便如此，我们依然可以观察到不同疾病之间斑块的造影表现特点及其易损性存在相关性。

4 结论

超声造影可较好地显示斑块内新生血管。本文资料显示糖尿病组和高脂血症组新生血管化程度高于高血压组和慢性肾功能衰竭组，高血压组血管新生血管化高于慢性肾功能衰竭组，故颈动脉斑块超声造影评价不同疾病状态下颈动脉斑块新生血管化的不同表现，可作为临床评估斑块活动状态的一种有效方法。

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