经脐入路与传统三孔技术行胆囊切除术的对比研究

肖怀文 朱江帆

1987年，法国Mouret报道首例LC以来，标志着外科微创时代的到来，LC逐渐成为良性胆囊疾病治疗的金标准[1]；腹壁戳孔也从最初的4个逐渐减少，直至经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的出现，腹壁已无操作孔，说明腹壁戳孔对患者的肌体及心理是有较大影响的，也说明外科医生一直在追求把患者的损伤降到最低限度；但是，NOTES在患者的自然腔道穿孔依然会造成损伤，软镜的操作难度也明显较大，设备也较复杂；TUES正是在这种背景下出现的一种腹壁无瘢痕技术[2]。据解剖研究，正常人体脐部是一个自然通道，此处没有肌性结构，褪化的脐带瘢痕表面直接覆盖皮肤，所以离腹膜腔最近；而且，脐部天然凹陷，切口被有效隐藏，可以满足对腹壁美观有要求的患者。2007年，上海东方医院朱江帆教授首次将经脐入路内镜手术命名为TUES，并用动物实验证明了手术的安全性和运用于临床的可行性，而且，TUES技术相关的手术方法和器械经过多次改进后也已经大量运用于临床[3]，有研究表明TUES更易为女性及年轻人欢迎[4]。为了揭示TUES技术运用于胆囊切除是否比传统三孔LC具有更高的临床价值，我们设计了一组临床对比研究来比较这两种不同手术方式的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验选取了从2012年8月-2015年8月入院，需要行胆囊切除术患者共210例。入组标准：（1）年龄在20～60岁之间；（2）术前检查提示良性胆囊疾病；（3）自愿同意签署行LC、TUES任选一种方案知情同意书者；（4）无手术禁忌证。排除标准：（1）术中发现严重粘连需中转者；（2）术后证实意外胆囊癌者；（3）术中发现周围脏器肿瘤者；（4）术后严重并发症不能按时出院者。按照患者入组顺序分为TUES组和LC组，两组患者在术前完善常规术前准备，影像学排除胆囊癌及胆管结石，评估心肺等重要脏器功能，可耐受手术则安排同一手术组医生行TUES或LC手术。结果共有210例患者进入研究，排除了10例，其中1例意外胆囊癌，2例为Mirrizz综合征转为开腹手术，7例严重粘连中转开腹，无术后严重并发症患者，入组患者200例，TUES组及LC组各100例，TUES组男性38例，女性62例，LC组男性49例，女性51例。两组患者均顺利完成手术，无手术并发症，住院4～6 d，都完成住院期间数据采集，术后3个月随访调查切口满意度时失访5例。两组患者年龄，性别和BMI指数比较无明显统计学差别，具有可比性。

1.2 手术方法

两组均采用气管插管加静脉复合全麻，平仰头高左倾位；脐下缘切口，Hasson法直视入腹，先插入10 mm Trocar，造CO2气腹，压力选择12 mmHg，插入腹腔镜探查腹腔脏器是否有损伤及是否严重粘连及胆囊周围情况。TUES组在10 mm Trocar左右间隔少量腹壁软组织分别插入2支5 mm软塑料Trocar，伸入专用弯曲型器械，解剖胆囊三角，夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，标本自脐下沿切口装袋取出，可吸收线皮内缝合切口，完成手术，器械如图1；LC组则在剑突下2 cm及右上腹锁骨中线与肋缘下2 cm分别插入10 mm及5 mm Trocar，伸入传统器械解剖胆囊三角，夹闭并切断胆囊管及胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，标本自脐下沿切口装袋取出，可吸收线皮内缝合切口，完成手术。TUES手术专用弯曲型器械见图1。

图1 TUES手术专用弯曲型器械 ①弯型电勾、电凝棒、分离钳、剪刀及穿刺器，②镜管，③弯型吸引器、抓钳、施夹器及持针器

1.3 监测指标

所有入组患者在术前，术后第1天和第3天抽取静脉血检验C反应蛋白（C reactive protein，CRP），肿瘤坏死因子α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）和白细胞介素-6 （interleukin-6， IL-6）；术后当天，术后第1天和第2天用“长海痛尺”调查疼痛情况；出院前及术后3个月调查切口满意度，其中术后3个月失访5例（失联）。手术中记录手术时间，出血量和术后24小时引流量；出院后记录患者住院时间。

1.4 数据统计分析

用统计软件SPSS 24.0处理所有数据，先检验正态性及方差齐性，计量资料比较两组t值，计数资料选用χ2检验比较两组差别，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TUES 组 及 LC 组 BMI（26.46±2.23vs26.41±2.17kg/m2，t=-0.174，P=0.862），术前CRP（9.84±5.57vs9.66±5.39mg/L，t=-0.231，P=0.818）、术 后 第 1天 CRP（42.67±14.16vs44.96±14.74mg/L，t=1.122，P=0.263） 和 第 3天 CRP（22.31±4.19vs22.77±4.57mg/L，t=-0.755，P=0.451）； 术 前 TNF-α（15.81±4.01vs15.39±3.97pg/ml，t=-0.731，P=0.466）、术后第 1天 TNF-α（35.31±7.65vs35.82±8.15pg/ml，t=0.463，P=0.644），第3天TNF-α（21.67±4.01vs21.88±4.06pg/ml，t=0.371，P=0.711）；术前IL-6（115.59±27.15vs113.11±24.90ng/L，t=-0.673，P=0.502）、 术 后 第 1天 IL-6（143.79±30.24vs146.47±33.21ng/L，t=0.596，P=0.552）， 第 3天IL-6（105.18±9.25vs105.61±8.75ng/L，t=0.333，P=0.739）；住院时间（4.94±0.71vs5.02±0.67天，t=0.806，P=0.421），手术出血量（20.40±7.71vs20.35±9.41ml，t=-0.041，P=0.967）及术后引流量（28.95±12.71vs33.05±25.63ml，t=1.432，P=0.154）；以上t检验结果显示均有P＞0.05，无统计学意义。而TUES组手术时间（38.19±11.95）min，LC组手术时间（27.80±7.08）min（t=-7.483，P=0.000），有统计学意义；两组术后当天疼痛χ2检验（疼痛/无痛：22/78vs51/49，χ2=18.143，P=0.000）以及术后第1天疼痛χ2检验（疼痛/无痛：1/99vs20/80，χ2=19.207，P=0.000）均有P＜0.05，有统计学意义；而术后第2天疼痛χ2检验（疼痛/无痛：1/99vs2/98，χ2=0.338，P=0.561），P＞0.05，无统计学意义；出院前切口满意度调查（不满意/满意：1/99vs7/93，χ2=4.688，P=0.030）及术后3个月切口满意度调查（不满意/满意：1/97vs7/90，χ2=4.757，P=0.029），满意度调查χ2检验结果P＜0.05。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术以其损伤小，恢复快，术野放大等优点成为了需要手术切除的良性胆囊疾病的治疗金标准，被广大患者及医生接受。经过三十来年的发展，该手术在腹壁的戳孔数从最初的四个逐渐减少到三个，两个，直至腹壁无戳孔[5]。腹壁无戳孔即腹壁无瘢痕手术（scarless surgery），其基本入路是通过自然腔道的手术（nature orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），NOTES确实使腹壁无戳孔，无瘢痕，保证了腹壁的完整性和美观，但是，NOTES在直肠，胃或阴道等自然腔道戳孔会增加感染，漏或/和瘘发生的风险，而且，软镜手术难度明显较高，不利于广泛传播。而TUES技术则避免了NOTES的缺点，脐部的戳孔瘢痕也因为被隐藏在不易发现的脐孔，成为“隐瘢痕”[6]，与NOTES有几乎同等的美容效果[7]。

但是，TUES技术通过人脐孔这个自然腔道植入三个穿刺鞘显得拥挤，所以缩小穿刺鞘的外形而又保证操作器械顺利出入成为对穿刺鞘的最低要求。我们最初使用的三孔穿刺鞘比较粗大，使用过程中发现操作器械和镜管共同运动阻碍了操作的灵活性，于是改进为分离的三个穿刺鞘，且用柔性塑料制作的穿刺鞘极大的缩小了体积，改善了手术操作灵活性。

尽管分开的三个器械使手术可以比较灵活进行，但在同一个地方有三个器械运动，必然产生相互之间的碰擦，给手术带来一些局限感。于是，我们采用远近端反方向弯曲的手术器械（浙江杭州康基医疗器械有限公司提供）就极大地改善了器械间的碰撞，使手术变得自如，极大的克服了单孔的局限性[8]。

对于手术医师来说，掌握一项新的手术技术有一个熟悉到成熟的过程，也就是说有其“学习曲线”。有文献表明熟悉经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（SILC）只需要20例就可以达到传统多孔腹腔镜胆囊切除术的熟练程度[9]。我们发现用三孔单套管行胆囊切除术手术时间从90 min缩减到30 min需要50例以上的操作，而采用曲形器械经脐三孔行胆囊切除术手术时间从90 min缩减到30 min仅需要20～30例就足够了。这也说明采用曲形器械行TUES胆囊切除术较前者有明显技术优势。

对于患者来说，手术对患者机体有明显的损伤，腹腔镜手术技术的出现使手术本身对机体的损伤大大降低，而TUES技术的运用不再损伤腹壁肌肉，是不是TUES技术运用于胆囊切除会进一步减少机体损伤呢？据报道：手术创伤程度一直以来都是以术后全身应激反应指标来评价[10]，创伤越严重多肽物质TNF-α值越高。TNF-α是重要炎症递质之一，能诱发肝细胞合成CRP，CRP在1930年被发现，合成于肝脏，其升高程度与机体创伤和感染程度成正比，是非特异性炎症反应的敏感指标之一；多肽介质IL-6则在创伤急性应答反应中起重要作用，作为人体创伤急性期蛋白合成的主要诱导物已在体外试验得到证实，是评价急性炎症和创伤严重程度的有效指标之一[11]；所以，CRP、TNF-α及IL-6是敏感反应机体炎症和损伤严重程度的指标[12]。本研究采用术前，术后第1、3天的患者血浆CRP、TNF-α及IL-6浓度作为机体损伤程度的客观指标来判断手术对机体的损伤程度，结果显示两种手术方法的损伤没有差别；在统计中也发现患者术后第1天CRP、TNF-α及IL-6浓度有不同程度升高，第3天则有所下降，提示手术对机体是有明显创伤的。

微创手术不是无创，除了应激反应创伤程度外，创伤还表现在部分患者术后有三种类型疼痛[13]及术后切口的美观程度。疼痛作为一种不愉快的感觉和情绪上的体验，准确及时的疼痛评估是制定治疗措施的第一步，“长海痛尺”综合了视觉模拟表（VRS）和数字分级法（NRS）的优点，结果相对准确[14]。本研究发现TUES组术后当天及第1天的疼痛程度优于LC组，而术后第2天则两组相当；对术后近期及3月后手术切口满意度调查发现TUES组优于LC组，证实TUES手术切口的减少给患者带来了良好的体验。

综上所述，TUES技术用于良性胆囊疾病胆囊切除术在损伤程度及手术出血量、住院时间上与传统3孔手术相当，但在手术时间上有所延长，而在术后疼痛及切口满意度方面有较明显的优势，值得有腹壁美观需求的患者选择该术式[15]。

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