制度变迁中组织技术合法性和管理合法性的偏重差异——以美国医疗机构为例

朱茂莹

(苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123)

一、组织合法性界定

合法性议题不仅为政治学领域所关注，在公共管理学和制度经济学领域中也是重要议题。组织合法性概念是20世纪60年代Parsons(帕森斯，1961)在研究制度经济学时提出的①。在他的文化—制度视角中，Parsons(1960)拓宽了合法性的焦点，把组织特色这一因素纳入其中，而不仅仅是权力系统。他断定，正如更大的社会结构的专业子系统对匮乏资源的合法要求，对于组织而言，他们所追求的目标应该与更广范围的社会价值相一致。就其获得高级系统的功能意义而言，组织价值体系的焦点必须具备合法性目标。这一合法性概念，强调的是组织目标和社会功能的一致性。

这一概念的本质打破了组织合法性与制度环境的边界，使组织合法性概念更具开放性和复杂性，即“在特定的信念、规范和价值观等社会化建构的系统内部，对行动是否合乎期望的恰当的一般认识和假定”。②在韦伯和哈贝马斯关于合法性和合法化的讨论中，合法性和合法化问题是与社会的权威、政治制度相关的一个问题。韦伯是在讨论权威问题时引入合法性讨论，哈贝马斯的观点则更鲜明，“他不仅强调合法性和政治制度的关系，而且认为合法性只对国家形式的社会才有意义”。③虽然尤尔根·哈贝马斯在《合法化危机》一书中从“社会科学危机概念”④出发，对合法化概念有了更深入的把握，但这种包括经济系统、政治系统、社会文化系统在内的整体社会系统危机倾向更多地构成了组织合法性的制度环境，而非组织合法性本体指向。在韦伯所构建的明确的社会行动类型理论中，他对由合法秩序中的信仰所指导的行动类型给予了特别的关注：一系列“可决定的格言”，行动者视模范为“从某种意义上对他来说是义务性的或是典范性的”(韦伯，1968：31)。组织合法性，简单讲，就是“组织得到其所在环境中的社会参与者(Social Actors)的认可”。⑤

随着新制度经济学派的出现，许多理论家都强调认知信仰体系的重要性，组织被从他们的一致性方面评估，或者与文化模型和规则的一致性，指定合适的结构或程序。跟着Berger和Luckmann(1967)的指导，他们强调制度方案的范围是为可预测性和秩序提供基础，Meyer和Rowan(1977)是第一批呼吁关注寻求组织合法性方式的学者，他们支持被合并的结构和程序与被广为接受的文化模型所体现的信仰和知识体系相匹配。这些以及相关贡献代表一定的差异但仍反映出下属的概念的共同点，这一点已被Suchman(1995：574)做如下阐明：“合法性是一个笼统的看法或假设，一个实体的行为是渴望的、合适的或在一些社会习俗公约、价值观、信仰和定义的构成体系中是适当的。”

早期的理论家基本认同基于文化基础的规则体系的重要性，但并未对其影响做过多阐述。如今，越来越多的研究者尝试着使合法性概念运转起来。为了进一步明确，避免从社会价值或与社会构造模型的一致的角度对于组织合法性的笼统判定，研究者不得不面对了一些概念性和方法性问题，包括如下几点：(1)制度的哪些因素或者哪些方面是利益相关的？(2)哪些社会行动者扮演着合法化角色？他们针对的是哪一维度？(3)哪些级别被评估？(人口，组织，亚组织)(4)评估维度中哪些是显著相关的？

组织运转在实际上施压于技术和管理因素的高度制度化的环境中。Parsons(1960)将组织内的三个维度做了区分：(1)技术维度，主要负责将输入转化为输出；(2)管理维度，为技术生产系统监管并获得必要的资源；(3)制度维度，将组织同生存环境相关联并尝试保障其合法性(参见Thompson，1967)。制度维度的合法性努力可以定位于要么是技术维度要么是管理维度或者两者兼而有之。

二、组织合法性的技术和管理要素

管理维度与韦伯(1968)关于合法权威的概念密切相关。管理合法性涉及组织机制的规范支持，例如个人管理，财务实践，规章执行以及行政人员的结构。特别地，对于组织，此类合法性通过监管人员监督治理委员会和管理层的结构和功能而获得(例如美国组织委员会AHA)。

相反的是，技术维度的合法性专注于核心技术层面，包括对于人员技术资格、培训项目、工作程序以及质量保障机制的规范性支持。在保健部门，这些评估涉及以病人为中心的任务，例如诊断、治疗、教育和康复治疗，也包括与病人权利有关的道德标准(JCAHO，1996)。比起大多数组织，组织子在传统意义上具有机构上的差异，因此其技术任务是在管理层的控制之下从行政任务中分离和独立出去的，在医疗人员的管辖范围内(Smith，1955，Goss，1961)。

所有的组织都有机会从众多外部规范性来源中寻求合法性。一些组织更明确地专注于管理程序，一些则专注于技术程序，一些则两者都是。因为管理合法性典型地被不同的社会价值观掌控(效力和成本控制)比起技术合法性(病人照料的质量和健康组织中特殊培训)，程序的类型显示不同的规范性来源不是相互补充的甚至是相互冲突的。

三、制度体制变化中美国医疗机构合法性来源的偏重差异

从1945年至今，与美国医疗机构相关的时间段可以被划分为如下三个阶段：(1)职业主导的与属地控制阶段(1945——1965)；(2)联邦对组织诊疗的资助和监管干预大大增加阶段(1966——1982)；(3)逐渐依靠市场机制和管理竞争阶段(1983——至今)。这些阶段的特征来自于制度体制变化中医疗机构合法性来源的偏重不同(参见Scott，Mendel，Pollack，1996)。

早期的评论员强调医师在医疗部门建立合作和控制机制时所扮演的独一无二角色(例如Scott和Backman，1990)。这一看法被Freidson(1970：77)明确例证，Freidson指出“医疗保健的社会结构中最重要的一个因素即医疗职业自身”。这一体制的逻辑起点是职业主导而后部门合作主要由占主导地位的专业标准规范和互动所维持。在美国医疗领域，职业主导早在二十世纪初即出现，之后医疗教育和资格标准开始跟随着弗莱克斯纳报告在AMA美国医疗委员会的引导之下逐渐步入正轨⑥。这个时代的特色是医疗机构的分散化本质。从1945至今，许多组织——医疗服务的主要组织提供者——假定是志愿、非营利的在属地社区监控下独立运营的组织(Burns，1990)。在提供者之间存在的正式联系往往局限于松散耦合的转诊网或学术医疗中心的附属机构。

到二十世纪70年代中期，这一体制越来越被联邦政府对医疗事业的干预所挑战——特别地，通过1965年的医疗保险或医疗补助计划政策。财务资助决策高度集中化，许多监督机构(如健康规划和专业评审)落实到位。在美国旧金山湾地区，联邦和县对于医疗服务的直接支出在不到一年的时间里从偏重地方出资改革为按照3：1的比率偏重联邦出资(USBHP，1990)。制度机制的结果不仅是比起职业主导的体系更加集中化，而且在医疗部门，组织之间的同级联系发展得更具特色。许多联系，比如地区医疗项目网，由公共机构促成(May，1967)，但健康提供者也开始以组织系统的形式创造更多明显的联系(Ermann，Gabel，1984)。这一增长尤为显著当我们考虑到医疗保险或医疗援助计划文章的时间：在1965到1967的时间里，旧金山湾地区的组织的构成比例同系统联盟机构均增加了50%。

在二十世纪八十年代，随着医疗成本的迅速增加和福利国家政策合法性丧失，制度体制环境也随之转变。在七十年代早期健康维持医疗管理机构立法的许多方式都预示着这一变化，这促使医疗管理机构作为转向系统激励的一种方法从开支转向节约，尽管医疗管理机构自身的方式直到二十世纪九十年代才得以快速发展(Brown，1983；Gruber，Shadle，Polich，1988)。决策体制的更多变化出现在1983年，当联邦政策将预付制纳入医疗系统，从报销费用转变为与诊断关联的预付制。十几年来第一次，联邦对本地的公共资助比例呈现长期的下滑(USBHP，1990)。加利福尼亚州也通过了法律(之后其他州迅速效仿)允许医疗援助计划和商业保险同组织和医师团体有选择地签订合同，在提供者之间培育成本竞争(Bergthold，1990)。这些政策变化导致决策更多的分散化，因为提供者在地区和地区之间为医疗合同相互竞争(Pro PAC，1989)。分散化趋势在八十年代中期进一步发展，随着联邦政府发起的卫生规划的废除和由于卫生规划和资源开发法令的废除而导致监督委员会机构的解体(健康系统领域)。

在同一时期，医疗保健提供者越来越接受企业标志和实践(Starr，1982；Hafferty，Light，1995)。市场力量时代和管理优势刚刚起步。市场因此被创造，然而，市场并不是孤立的组织，通过零星的市场合同相互协调，而是复杂的联系，因为医疗保健传递体系孕育于广泛的网络系统中。这些网络通过多元组织体系的形式迅速遍及整个医疗部门(Shortel，1988)，购买合作社(D’Aunno，Zuckerman，1987)，合同管理安排(Morrisey，Alexander，1987)，以及其他策略联合。尽管这些密切了提供者之间的横向联系，提供者、消费者之间的一体化联系在联邦干预阶段已经出现，资金来源也扮演着重要角色(Zuckerman，Kaluzny，Ricketts，1995)。在这种条件下，管理功能——既促进更多高效管理的护理系统的发展，又创造并监管着合同和联合——对于医疗保健机构的生存变得更为重要。

四、结论

与医院组织技术和管理合法性层面相关的独立的认证过程证实了组织合法性优势和前提条件的变化。分析表明规范合法性技术和管理形式的偏重在不同的制度环境中变化。管理结构获得较高合法性的医院在以广泛正式关系的存在为特征的制度环境中会明显地提高他们的幸存机会。相反的，拥有较高技术合法性的医院在集中监管和资金控制的制度环境中会明显提高他们的幸存机会。尽管我们的发现与这些预测相一致，但要求有更多广泛的研究设计以全面评估制度机制特点和规范合法性多样基础偏重二者之间的关系，包含更大的样本和跨国、跨部门的分析。

结果也表明合法性前提条件的变化，取决于制度环境的本质和合法的组织功能。组织的使命，如其所有权特点所反应的那样，对于获得管理合法性尤为重要。根据帕森斯以前的研究表明，合法性

的影响主要取决于组织使命和组织运转中占主导地位的制度机制的逻辑的匹配。在医疗保健部门，特别地，我们发现，从提供集体物品(例如，二十世纪六十年代的大社会项目)到利益最大化的主导逻辑的转换对于不同所有权特征的医院的管理合法性有主要的影响。在管理竞争时代的非营利医院合法性危机的结果滋生了关于慈善医疗保健组织的信心的重要政策问题。

分析表明市场特色度明显影响管理结构的合法性。我们发现综合性医院比专科医院的管理结构更容易与规范预期相匹配。对于管理协议持续不断的驱动，如以TQM全面质量管理和ISO-9000标准为代表，将增加加入一体化提供者组织以获得管理合法性的专科机构的压力。不管这种合法性是否衡量出真实的管理优势仍是一个独立的议题(Westphal，Gulati，Shortell，1997)。通过合法性的耦合分析和效率或者策略调整的研究(例如Ruef1997年关于医院服务文件的变化研究)从认证的社会建构层面分离综合性医院和专科医院管理效率真正的不同是有可能的。

在考察特定阶段合法性影响时需要更大的事件样本的。年龄对合法性影响的讨论忽略了相关惯性的可能关联。当它影响组织合法性时——比如这样的事实，越老的医院在一段时期内的合法性越高，在其他阶段合法性就低得多，因为适应新的技术和管理合法性的标准长处的难题。合法性来源的重叠是另一个议题需要进一步研究才能辨析的。区分或联合评估的合法性来源的压力是什么？发起合法性来源的历史模式的原因是什么？这些问题必须另当别论。

医院是非典型的组织面临如此多类的正式认证来源。尽管所有的组织都要求合法性水平作为他们生存能力的一个条件，很少的组织面对像如今的医院组织一样严格的评估。但是，近十多年来已经见证正式的技术和管理合法性标准(比如ISO标准)的飞快变换速度，甚至在这些没有传统意义上服从强大的制度要求的部门。虽然在其他部门认证或资质证明的减少也行没有引起在医院组织可能引起的危机，正式的明确的规范许可对于其他组织类型显现出的重要战略优势值得注意。正如Oliver(1991)和Suchman(1995)已经提出的以及Elsbach和Sutton(1992)已经阐述的，在合法化过程中组织不是被被动的接受者，而是从他们的多元受众中去影响和操控规范性评估的积极的行动者。

战略考虑引起了值得进一步考虑的可供选择的解释。我们已经强调了合法性的结构学观点，在结构主义观点中组织结构与获取技术和管理合法性的许可的能力紧密相关。因为认证过程既耗费时间成本又耗费金钱成本。制定组织策略就不可避免的扮演重要角色作为这个方程式的调停变量。未来应当试着分析在动态合法性中结构和策略所扮演的角色。

注 释：

①戴鑫.政治合法性与组织合法性理论比较研究.北京理工大学学报，2010(6).

②曾楚宏，朱仁宏，李孔岳.基于战略视角的组织合法性研究.外国经济与管理，2008(2).

③赵孟营.组织合法性：在组织理性与事实的社会组织之间.北京师范大学学报，2005(2).

④尤尔根·哈贝马斯.合法化危机.上海：上海人民出版社，2009.52.

⑤冯天丽，井润田.制度环境与私营企业家政治联系意愿的实证研究.管理世界，2009(8).

⑥二十世纪有三篇极为重要的报告对世界各国医疗服务体系的发展影响深远，即弗莱克斯纳报告Flexner report，道森报告Dowson report，比弗瑞吉报告Beveridge report.