急性视网膜坏死综合征的临床特点

付丽萍 王晨光 程 岩 苏冠方 (吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春 130021)

急性视网膜坏死综合征(ARNs)是一种由疱疹病毒引起的少见的眼内炎症，表现为严重广泛的全葡萄膜炎、视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎和视网膜坏死。本文回顾性分析9例(10眼)ARNs的临床病历资料并进行总结。

1 资料和方法

1.1 基本资料 9例患者中，男3例，女6例，双眼发病1例，年龄最大为65岁。发病早期于外院就诊，2例诊断为葡萄膜炎，2例诊断为青光眼，1例诊断为视神经炎，1例诊断为视网膜血管炎，2例诊治不祥，仅1例诊断为ARNs，早期误诊率高达88%。发病至就诊时间为1～8(平均3)w。本组病例入院时视力光感至0.4，1例(1眼)入院时已发生视网膜脱离，7例(7眼)在治疗过程中发生视网膜脱离，从发病到发生视网膜脱离的时间为2.5～24.0(平均12.0)w。

1.2 临床表现 7例(8眼)表现为典型的黄白色视网膜坏死灶，闭塞性视网膜小动脉炎，玻璃体混浊，前葡萄膜炎及后期视网膜脱离;2例(2眼)发病初期以视网膜血管炎为主要表现，其中1例(1眼)随病情进展逐渐出现典型坏死灶表现，另1例(1眼)合并视网膜动静脉阻塞，坏死灶表现始终不典型。

1.3 诊断标准 ARNs的诊断主要依据临床表现，根据1994年美国葡萄膜炎协会制定的诊断标准〔1〕:周边视网膜一个或多个坏死病灶，病灶边界清楚，黄斑区受累少见但可以存在;未进行抗病毒治疗时疾病进展迅速;视网膜坏死呈环形发展;动脉受累的闭塞性血管病变表现;玻璃体及前房明显炎症反应。对于部分患者同时行房水病原学检测以辅助诊断，入院后5例(5眼)行早期房水病毒类型检测，结果均为水痘-带状疱疹病毒感染。

1.4 药物治疗 9例患者入院均予以更昔洛韦5 mg/kg静脉输液 2次/d，2 w后改为维持剂量维持1 w，之后改用伐昔洛韦口服，维持8～10 w后停药。同时予以更昔洛韦400 μg玻璃体腔注射2次/w，在治疗过程中定期行房水病毒拷贝数及炎症因子表达检测，以指导调整治疗方案，对于病毒拷贝数下降不明显及病灶消退较慢的患者及时更换药物，改用磷钾酸钠2.4 mg玻璃体腔注射。全身及局部抗病毒药物使用3 d后予以泼尼松片0.5 mg/kg口服1 w，之后每周减10 mg，减至20 mg维持2 w后停药。

1.5 激光及手术治疗 对于病灶逐渐消退、玻璃体混浊较轻、未发生视网膜裂孔及视网膜脱离2例(2眼)行视网膜激光光凝治疗;对于玻璃体增殖牵拉导致视网膜脱离6例(6眼)行玻璃体切割硅油填充术。

2 结果

2.1 眼部表现与对侧眼发病情况 以血管炎为早期表现的2例(2眼)中，1例(1眼)于发病后8 d视力降至无光感，同时合并视网膜动脉及静脉阻塞，积极治疗后视力未恢复，并于发病后2个月发生视网膜脱离并放弃手术治疗。另1例(1眼)于发病2.5 w发生视网膜脱离并行玻璃体切割手术治疗。其余患者经积极治疗后均得到有效控制，前房及玻璃体炎症反应消退，眼底坏死灶逐渐消退，网膜平复在位。随访4～10个月，所有单眼发病患者对侧眼均未发病。

2.2 治疗方式与视力预后情况 药物治疗过程中，除1例(1眼)外，其余患者视力均有不同程度提升，但随病程进展7例(7眼)发生视网膜脱离后，视力急剧下降，其中6例(6眼)行玻璃体手术后网膜复位，但仅有1例(1眼)视力有所提升。未发生视网膜脱离的3例(3眼)视力均提升，可见视网膜脱离是ARNs患者视力预后差的主要原因。

2.3 病毒拷贝数与炎症因子 治疗过程中，4例(4眼)定期行房水病毒拷贝数与炎症因子检测，发现治疗3～5 w内病毒拷贝数下降速度较快，降至105拷贝/ml左右后下降速度减慢，且炎症因子IL-6、IL-8下降情况与病毒拷贝数相平行。6例(6眼)因视网膜脱离行玻璃体手术时，除1例(1眼)外均行病毒拷贝数检测，其中4例(4眼)发病3～6个月手术时病毒拷贝数均降为阴性，1例(1眼)发病2.5 w手术时病毒拷贝数为105拷贝/ml。

2.4 网膜情况 1例(1眼)行药物治后疗随访1个月未发生视网膜脱;2例(2眼)行预防性视网膜激光光凝治疗后随访6～10个月未发生视网膜脱离;6例(6眼)发生视网膜脱离后行玻璃体切割硅油填充手术，术后随访1～6个月，网膜复位良好，目前尚未取出硅油;1例(1眼)发生视网膜脱离后放弃手术治疗，1例(2眼)随访1个月后失访。

3 讨论

ARNs起病急、进展快、预后差、临床表现复杂，如误诊易耽误最佳治疗时期，所以早期得到正确诊断是治疗ARNs的关键。近年研究采用PCR进行快速诊断，检测眼内液(房水或玻璃体)的病毒DNA，明确病毒类型，该方法敏感性强，特异性高。在眼内液的选择上，目前没有足够的数据证明在PCR检测病毒DNA时房水优于玻璃体或者玻璃体优于房水，但房水取材更安全〔2〕。引起ARNs的病毒类型包括水痘-带状疱疹病毒(VZV)、单纯疱疹病毒1型，2型(HSV-1，HSV-2)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒。其中最常见的是VZV，其次是 HSV 1 型和 2 型〔3～5〕。Morse 等〔6〕观察发现ARNs患者年龄分布呈双峰型，高峰分别在20岁和50岁，并认为20岁的高峰由HSV引起，50岁高峰由VZV导致。本组病例患者年龄均较大，且早期行病毒检测的5例均为VZV感染，与上述研究结果相符。

目前研究认为，ARNs的危险因素包括青年;疱疹病毒感染史，例如水痘-带状疱疹、单纯疱疹病毒性脑炎等;既往存在的视网膜脉络膜瘢痕、创伤;全身激素治疗史;遗传因素〔7〕。Calvo等〔8〕观察发现当病毒拷贝数＞5×106/ml时疾病预后较差;Wong等〔9〕观察发现VZV感染较HSV感染视力预后差且发生视网膜脱离的比例高。本组早期行病毒拷贝数检测的5例(5眼)中，3例(3眼)病毒拷贝数＜5×106/ml，其中 2例(2眼)随访1～6个月未发生视网膜脱离，视力预后较好，另1例(1眼)与病毒拷贝数＞5×106/ml的2例(2眼)，发病2.5 w至4个月时均发生视网膜脱离，视力预后较差。本组病例初步显示出病毒拷贝数可能与预后的负相关关系，此外，血管炎为主要表现的不典型病例似乎与眼内高病毒拷贝数相关。但本组病例较少，预后与病毒拷贝数的关系仍需大样本验证。

ARNs的药物治疗包括抗病毒药物、皮质类固醇、抗血小板聚集药物。目前文献报告初始治疗ARNs最常使用的药物是静脉滴注阿昔洛韦或口服伐昔洛韦，其他全身应用的药物还包括口服泛昔洛韦、缬更昔洛韦，静脉滴注膦甲酸钠或更昔洛韦〔2〕。静脉滴注更昔洛韦或缬更昔洛韦多用于治疗CMV视网膜炎及在阿昔洛韦治疗 ARNs无效时可考虑应用〔10～12〕。本组病例中全身抗病毒药物选用更昔洛韦，考虑患者年龄均较大且VZV对更昔洛韦较敏感〔13〕。但更昔洛韦全身使用时副作用较大，用药过程中需定期监测肝肾功能及血常规情况，发生粒细胞减少及肝肾损伤时及时停药。对于皮质类固醇的应用尚有争议，虽然皮质类固醇不能阻止病灶的扩大，且能促进病毒生长削弱抗病毒药物的作用，但皮质类固醇可明显减轻急性葡萄膜炎及血管炎炎症及增殖反应，对早期视力的提高有帮助，且根据炎症因子检测结果及术中所见发现，炎症所引起的组织改变较明显，患者经足量药物抗病毒治疗并无全身禁忌时，建议尽早全身应用激素治疗。对于抗血小板聚集药物，由于视网膜坏死急性期血液呈高凝状态，很快引起血管闭塞，视网膜缺血、缺氧加重，故为预防血管闭塞性并发症，应使用抗血小板聚集药物，阿司匹林作为临床上常用代表药物，对视网膜有一定保护作用〔14〕。

关于预防性视网膜激光光凝治疗和预防性玻璃体手术治疗是否对该病的预后有益，目前仍存在争议〔2〕，但在本组病例中，2例(2眼)患者行视网膜激光光凝后随访6～10个月，未发生视网膜脱离，似乎显示其有效性，但该病例相对其他病情较轻。因此对于预防性激光光凝在治疗该病中的作用，仍需进一步探讨。

除上述治疗上的争议外，ARNs由于发病率低，目前仍缺少前瞻性、随机、对照、双盲研究，相信如果成立多研究中心收集足够样本进行回顾研究，并对疾病的严重程度及治疗效果制定统一标准化的描述，对于ARNs临床治疗水平将有更大提升。