2 893例早产儿听力筛查及随访研究*

刘云亮 李燕芳 张沁铭 翁其珠 葛品

早产儿是指出生胎龄小于37周的新生儿，由于在母体孕育时间短，与足月儿相比，其各器官功能发育不够完善，容易出现各种病症如高胆红素血症、新生儿败血症等，影响其听力，因此对早产儿的听力进行筛查并定期随访极其重要。国家对于早产儿保健工作也极其重视，国家卫生计生委办公室发布的《早产儿保健工作规范》将早产儿听力筛查和随访纳入了早产儿保健管理内容，其将早产儿分为低危早产儿及高危早产儿，低危早产儿定义为：胎龄≥34周且出生体重≥2 000克，无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿；高危早产儿定义为：胎龄<34周或出生体重<2 000克、存在早期严重合并症或并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿[1]。为了解早产儿听力状况，探讨早产儿听力筛查及随访方法，现将近年来对早产儿进行听力筛查及随访结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2014～2016年在福建省妇幼保健院出生并于生后42天进行产后保健、并知情同意本研究且愿意接受随访的婴儿为研究对象，其中低危早产儿(低危组)1 021例、高危早产儿(高危组)1 872例，另选取同期出生的1 000例足月正常产儿(足月组)作为对照。所有对象均排除听力损失家族史、明显先天性外耳畸形及与听力障碍相关的综合征。

1.2听力筛查及随访方法

1.2.1听力初筛 三组对象均于出院前(天龄2～32 d)熟睡或安静状态下于床边采用TEOAE(丹麦 ACCUSCREEN)进行听力初筛。

1.2.2听力复筛 三组对象均于生后42天左右(不论初筛结果如何)采用TEOAE(丹麦 ACCUSCREEN)及AABR(德国Maico MB11)联合进行听力复筛。在婴儿熟睡或安静状态下于隔音屏蔽室内进行，本底噪声小于25 dB A；复筛前先询问并记录家族史、妊娠史、围产史、听力初筛结果、婴儿对声音的反应，并进行耳部检查了解有无耳道湿疹、耳道狭窄或塌陷及鼓膜情况。

1.2.3转诊与听力学诊断 听力复筛任一项检查不通过者，均在生后3个月和6个月行听力诊断。测试前均服用10%水合氯醛(0.4 ml/kg)，检查项目包括：诊断型DPOAE、ABR、声导抗、听性稳态反应检测，必要时行颞骨CT和/或MRI检查。

1.2.4随访 所有对象均分别于3、6、9及12月龄进行TEOAE筛查随访，未通过者进入诊断程序；听力复筛未通过者在3月、6月内分别完成诊断后进一步随访。

1.3听力学诊断方法及评估标准

1.3.1DPOAE检查 采用丹麦MADSEN公司生产的CAPELLA型耳声发射分析仪进行DPOAE检测，以5个频率中至少3个以上频率信噪比(SNR)>6 dB为通过标准[2]。

1.3.2声导抗检查 采用丹麦MADSEN公司OTO100型声阻抗仪，6月龄以上者采用226 Hz探测音，鼓室导抗图A型判断为正常；6月龄以内者采用1 000 Hz探测音，鼓室导抗图正波且峰值大于0.1 mmho判断为正常[3]。

1.3.3ABR、ASSR检查 采用美国Bio-logic公司生产的580-NAVPR2型脑干诱发电位仪进行检测。按福建省新生儿听力筛查诊断中心的评估标准[4],正常听力的标准为：ABR波 V反应阈或ASSR(500、1 000、2 000、4 000 Hz)平均反应阈≤30 dB nHL。

1.3.4听力损失程度评估标准 根据ABR波V反应阈值或ASSR 500、1 000、2 000、4 000 Hz平均反应阈分为：31～40 dB nHL为轻度听力损失、41～55 dB nHL为中度听力损失、56～70 dB nHL为中重度听力损失、71～90 dB nHL为重度听力损失，≥91 dB nHL为极重度听力损失；同一患儿两耳存在不同程度的听力损失时，以听力较好一侧耳计算。

1.4统计学方法 应用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，其中对各组初筛、42天复筛未通过率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1各组听力筛查结果比较 足月组初筛未通过87例(8.70%)，复筛未通过11例(1.10%)，低危组初筛未通过95例(9.30%)，复筛未通过16例(1.57%)；高危组初筛未通过251例(13.41%)，复筛未通过58例(3.10%)；各组未通过率差异具有统计学意义，高危组新生儿未通过率高于其他两组(分别为初筛χ2=19.243、P<0.001;复筛χ2=14.648、P=0.001)。

2.2各组随访听力变化情况

足月儿组随访中未发现迟发性听力下降。

低危组发现1例初筛TEOAE通过，42天随访TEOAE、AABR通过，耳镜检查鼓膜充血、浑浊，家属反应其听力迟钝，3个月检查诊断为中耳积液(ABR各波潜伏期延长，波V阈值双侧30 dB nHL，1 000 Hz探测音鼓室导抗图异常)，患儿湿疹严重，人工喂养，建议改用低敏配方奶粉，未使用药物，6月龄复查诊断听力正常,9月龄、12月龄复查听力均正常。1例3月龄确诊为单侧中度感音神经聋(ABR 波V阈值60 dB nHL),未治疗，6月龄、12月龄复查听力正常(ABR波V阈值30 dB nHL)。

高危组发现听神经病2例，其初筛及42天复筛TEOAE双耳通过，但42天随访AABR未通过，DPOAE可引出，ABR极重度异常。1例初筛、42天、3月龄随访均通过，6月龄时随访未通过，诊断为双侧中度感音神经聋(左侧40 dB nHL，右侧50 dB nHL)，12月龄时复查听力无变化。1例初筛、42天、3月龄随访均通过，6月龄时随访不通过，诊断为重度感音神经聋(双侧阈值90 dB nHL)，12月龄时复查听力无变化。1例初筛时未通过，42天复筛TEOAE、AABR均通过，3月龄随访时TEOAE又不通过、确诊为轻度传导性聋(中耳积液)，6月龄时听力无改变(左侧60 dB nHL，右侧50 dB nHL)，给予药物治疗，9月、12月龄复查时听力均正常。

2.3各组最终确诊听力损失情况

2.3.1足月儿组 共确诊先天性听力损失2例(0.20%，2/1 000)：1例双侧轻度感音神经性聋，1例单侧极重度感音神经聋。

2.3.2低危组 共确诊先天性听力损失6例(0.58%，6/1 021)(不包括1例单侧中度感音神经性聋随访时听力基本正常者)，其中2例传导性聋(中耳积液，其中1例随访自愈)，2例双侧中度感音神经性聋，2例单侧轻度感音神经性聋。

2.3.3高危组 共确诊先天性听力损失24例(1.28%，24/1 874)其中，6例双侧传导性聋(中耳积液)，2例双侧听神经病，4例双侧轻度感音神经性聋，2例双侧极重度感音神经性聋，2例双侧中度感音神经性聋，5例单侧轻度感音神经聋，2例单侧中度感音神经性聋，1例单侧极重度感音神经性聋。

3 讨论

先天性聋是最常见的出生缺陷之一，根据国内外报道，其发生率可达0.1%～0.3%，而在早产儿中发生率可达2%～4%[5]。文中结果示高危早产儿先天性听力损失检出率达1.28%，低危早产儿为0.58%，足月无高危因素者为0.20%，可见早产儿先天性听力损失发生率明显高于足月儿，也高于正常产儿的0.15%[6]。

有研究发现早产儿尤其是NICU早产儿分泌性中耳炎发病率高，高危儿甚至可达30%[7]。虽本组对象中早产儿分泌性中耳炎检出率为0.28%(8/2 893)，与文献相差较大，但仍然高于足月儿组检出率(0)。考虑其原因为早产儿各器官功能发育不够完善，抵抗力低，容易出现各种上下呼吸道感染，如肺炎等，且容易出现过敏反应，导致其咽鼓管功能障碍，进而出现中耳积液，导致听力筛查不通过，而中耳积液有自愈性和反复发作性，故可表现出听力筛查有时通过、有时又不通过的特点。

从文中结果看，高危早产儿组中发现2例(0.11%)初筛、42天筛查双耳TEOAE均通过，AABR未通过，DPOAE可引出，但ABR极重度异常患儿，诊断为听神经病(auditory neuropathy,AN)。国内研究发现AN在早产儿中的发病率为0.429%(1/233)[8]，吴金毛等[9]在1 343例NICU出院的新生儿中确诊10例听力损失，其中有2例确诊为听神经病，该2例均为早产、低出生体重儿。本组这2例中，1例是早产(28周)、极低出生体重儿伴高胆红素血症，1例为早产(34周)、出生时有窒息史，可见高危早产儿是听神经病的高发人群。另外，本研究在高危早产儿组中发现迟发性听力下降2例，此2例在初筛、42天、3月龄时筛查均通过，6月龄随访才发现听力障碍，可见对于高危早产儿听力随访尤为重要。

有的早产儿听力筛查时可不通过，但最终听力诊断正常，除去技术上的误差外，此类患儿一方面考虑是因为中耳积液逐渐吸收，另一方面考虑新生儿特别是早产儿的听觉神经系统尚未发育完善，随着月龄增大，神经系统逐渐发育，听力有逐渐改善和正常化的趋势， 这是部分婴幼儿听力筛查时未通过但听力学诊断正常的原因[10]。即使是听神经病也有自然恢复的可能性，国外学者曾报道20例AN新生儿经过一段时间后有13例ABR恢复正常，回归分析发现早产及低出生体重患儿易自然恢复[11]。本组对象中有1例高危早产儿3月龄时确诊为单侧中度感音神经性聋(ABR波V阈值60 dB nHL)，未经治疗和干预,6月龄、12月龄复查时听力恢复近正常(ABR波V阈值30 dB nHL)，提示对于早产儿，听力诊断和干预时间可比足月儿适当延迟，是否按照矫正胎龄来实施值得进一步探讨。

早产儿的上述听力特点决定了其听力筛查和随访的必要性，也决定了听力筛查和随访时应采用OAE联合AABR的筛查方式。目前听力筛查技术主要采用耳声发射，其对中耳积液敏感，但容易受到外耳道状况的影响，产生假阳性；且其不能反映蜗后病变，容易产生假阴性；但因其设备价格低、操作简便，对新生儿侵入少，临床仍得到广泛应用。而AABR可以反映从外周到低位脑干的听觉通路功能，能够反映蜗后病变，如：听神经病和神经发育迟滞；但传统AABR大多需要粘贴电极片，易引起新生儿不适感，本研究中采用的MB11听力检测仪，不需要贴电极片，减少了对新生儿的干扰，适合在新生儿听力筛查和随访中应用[12]。虽然AABR敏感性及特异性均高于OAE[13]，但是单纯使用AABR也会漏诊部分轻度中耳积液患者和轻度感音神经聋患者，而儿童期尤其是婴儿期，即使听觉输入仅有轻微改变也会导致明显的语言发育迟缓，进而对其后期的学习和社会交流产生不良影响[14]；因此，对于早产儿，特别是高危早产儿提倡采用OAE联合AABR筛查，至少在42天复筛时采用联合筛查，以减少假阴性。

综上所述，早产儿尤其是高危早产儿先天性听力障碍发生率高、中耳积液发病率高，可出现听神经病和迟发性听力下降或听力自然恢复的可能，因此，对于早产儿，尤其是高危早产儿的听力筛查和随访极其必要，且提倡采用OAE联合AABR的筛查方式。本研究不足之处在于随访时间短，未能随访到3周岁，这也可能是各种听力损失检出率较文献低的原因之一。

4 参考文献

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