腺样体切除加鼓膜穿刺耳道正行吹张治疗腺样体肥大并分泌性中耳炎疗效分析

温鑫 周永青 宋英鸾 王娟 史静 苏金柱

腺样体肥大并分泌性中耳炎是小儿常见的疾病。儿童咽鼓管宽短，与成人相比较平直，且咽鼓管咽口的位置比较低，这是儿童易患分泌性中耳炎的主要原因。另外腺样体肥大也是造成儿童分泌性中耳炎的最重要原因之一，国内文献报道腺样体肥大并分泌性中耳炎发病率约为32.01%～56%[1～3]。目前对于腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿治疗主要有腺样体切除加鼓膜穿刺术、腺样体切除加鼓膜置管术，两种方法远期效果相当[4～6]，而鼓膜穿刺术的并发症明显少于鼓膜置管术[7，8]。为进一步探讨该类患者的治疗方法及效果，本研究采用腺样体切除加鼓膜穿刺耳道正行吹张治疗腺样体肥大并分泌性中耳炎，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2015年1月～12月经河北省儿童医院耳鼻咽喉科确诊的腺样体肥大并分泌性中耳炎患儿80例为研究对象，随机分为A、B两组，A组40例(65耳)，男25例，女15例，年龄11个月～13岁，平均5.17±0.72岁；双耳25例，左耳12例，右耳3例；16例患儿有听力下降、耳鸣、耳堵塞感，其余24例患儿无耳部症状；鼓室导抗图B型57耳，C型图8耳；8例患儿可配合纯音测听，表现为轻中度传导性听力损失；黏液性中耳积液25例43耳，浆液性15例22耳(鼓膜穿刺抽出稀薄如水，透明液体定为浆液性，积液粘稠不透明有拉丝现象定为黏液性积液)；B组40例(63耳)，男29例，女11例，年龄1岁7个月～12岁，平均4.86±0.62岁；双耳23例，左耳8例，右耳9例；18例患儿有听力下降、耳鸣、耳堵塞感，其余22例患儿无耳部症状；鼓室导抗图B型58耳，C型5耳；6例患儿可配合纯音测听，表现为轻中度传导性听力损失；黏液性中耳积液32例51耳，浆液性8例12耳。排除了先天性唇腭裂、免疫缺陷疾病、先天性纤毛障碍综合征等疾病。本研究已获本院伦理委员会批准，所有患儿家属均签署了知情同意书。

1.2治疗方法 A组患者在气管插管静脉复合麻醉满意后，经鼻腔置入0°鼻内镜，在监视器辅助下应用低温等离子射频消融系统刀头经口腔进入鼻咽腔切除腺样体，然后用碘伏冲洗消毒患侧外耳道2遍，在耳内镜下窥清鼓膜标志，于鼓膜前下限用7号鼓膜穿刺针穿刺抽吸鼓室内积液，再注入泼尼松龙与沐舒坦的混合液约0.5～1.0 ml，如果积液为黏液性不易抽吸，则先向鼓室内注入药液，再扩大穿刺孔将黏液吸出后再次注入药液。

B组同A组方法完成鼓膜穿刺后，再向鼓室及外耳道注入约1/2外耳道容积上述药液，然后用消毒后的波氏球由外耳道向鼓室方向正行吹张，可反复操作几次，直至外耳道及鼓室无明显液体残留，同时鼻内镜下见有多量药液和鼓室积液由咽鼓管咽口部流出为止，吸净鼻咽部混合液。术后2组患者均给予鼻喷激素，每天1次，同时给予稀化分泌物药物(如沐舒坦等)治疗。

1.3随访 术后2周、3个月及6个月应用鼓气耳镜及耳内镜观察鼓膜体征，并进行声导抗及纯音测听检查(部分能配合患儿)。

1.4疗效判定标准 治愈：症状消失，鼓膜标志清晰，纯音测听气骨导差缩小15 dB以上或气骨导差小于10 dB，鼓室导抗图为A型；好转：症状减轻，鼓膜标志正常或欠佳，纯音测听气骨导差缩小10 dB以上，鼓室导抗图为A型或C型；无效：症状无改善，鼓膜内陷或标识不清，纯音听阈无明显改善，鼓室导抗图为B型。治愈及好转计为有效。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件包，采用两独立样本非参数秩和检验对两组的疗效进行评估，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后2周、3个月、6个月有效率分别为78.46%(51/65)、84.62%(55/65)、90.77%(59/65)，B组术后2周、3个月、6个月有效率分别为80.96%(51/63)、90.48%(57/63)、95.24%(60/63)，两组间术后各时间点疗效比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。

表1 A、B两组术后不同时间疗效比较(耳)

A组中耳积液为黏液性的患儿(25例43耳)术后2周、3个月及6个月的有效率分别为69.77%(30/43)、76.74%(33/43)、86.05%(37/43)；B组中耳炎积液为黏液性的患儿(32例51耳)术后2周、3个月、6个月有效率分别为76.47%(39/51)、88.24%(45/51)、94.12%(48/51)，B组有效率均高于A组(P<0.05)(表2)，且A组与B组中无效病例均为中耳积液为黏液性的患儿。

两组病例中中耳积液为黏液性的患儿术中鼓膜穿刺孔无明显扩大撕裂，术后两组患儿均无中耳化脓性感染等并发症。

表2 A、B两组中耳积液为黏液性患儿术后不同时间的疗效比较(耳)

3 讨论

文献报道[4～6]腺样体肥大并分泌性中耳炎患儿行腺样体切除加鼓膜置管术与腺样体切除加鼓膜穿刺术疗效相当(P>0.05)，而鼓膜置管术后并发症发生率明显高于鼓膜穿刺[7,8]。鼓膜置管可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通气管脱出及阻塞等并发症[4]；有研究[9]观察鼓膜置管术后4～7年有近一半病例发生鼓膜钙化、鼓膜局部变薄、鼓膜内陷、鼓膜穿孔、鼓膜肉芽等；向明亮等[10]报道255耳鼓膜置管后2年各种并发症总发生率为52.1%，而同期鼓膜穿刺组88耳病例中各种并发症总发生率只有3.4%。因此本研究选择腺样体切除加鼓膜穿刺及耳道正行吹张治疗腺样体肥大并分泌性中耳炎患儿，并观察分析其治疗效果。

从文中结果看，A组(不加耳道正行吹张)与B组(加耳道正行吹张)术后2周、3个月及6个月的有效率比较差异无统计学上意义(P>0.05)，但A、B二组中中耳积液为黏液性的病例疗效比较显示，B组的疗效好于A组(P<0.05)。中耳积液为黏液性的分泌性中耳炎疗效比积液为浆液性的分泌性中耳炎差[11]，可见对于中耳积液为黏液性的分泌性中耳炎患儿，单纯鼓膜穿刺很难将乳突腔及咽鼓管周围甚至咽鼓管内的黏液吸出，即使向鼓室内注入药物，咽鼓管周围及咽鼓管内黏液仍然不易稀释排出或吸收，对于此类患儿在鼓膜穿刺的基础上辅以耳道正行吹张有利于黏液性分泌物由咽鼓管咽口排出，同时将注入耳道及鼓室的药液更多的送入乳突及咽鼓管起到持续药物作用效应，故对此类患儿采用腺样体切除加鼓膜穿刺耳道正行吹张术治疗效果优于腺样体切除加鼓膜穿刺术。

鼓膜穿刺后经耳道正行吹张的优点：①目前已经证明分泌性中耳炎患儿中耳腔存在着多种细菌、病毒和衣原体、支原体等微生物[12]，正行吹张与单纯鼓膜穿刺相比更有利于病原微生物从中耳腔由咽鼓管咽口排出；②经耳道正行吹张可以利于更多药液分布于中耳腔内，提高类固醇药物和分泌物促排药对中耳腔黏膜接触与吸附作用，增加药物的持续疗效；③经耳道正行吹张与传统经咽鼓管吹张相比更符合咽鼓管纤毛系统由中耳腔向咽鼓管咽口方向运动的生理功能；④对于鼓膜穿刺不容易吸出的中耳腔黏稠性积液，正行吹张有利于中耳腔积液及药液快速经咽鼓管向鼻咽部排出，对咽鼓管产生类似于咽鼓管球囊扩张的作用，促进黏膜纤毛的再生和生理功能恢复。

本组对象中治疗效果差的病例均为中耳积液为黏液性的患儿，分析其原因可能是虽然手术切除了腺样体，但咽鼓管功能仍然较差，鼓膜穿刺孔短期愈合后其中耳腔仍长期处于负压状态，中耳腔及咽鼓管黏膜功能得不到充分恢复，对于这部分患儿后续治疗可能还需行鼓膜置管。

本研究结果提示对于腺样体肥大合并分泌性中耳炎的患儿，如果中耳积液为黏液性者在切除腺样体的同时行鼓膜穿刺加耳道正行吹张效果较好；而对于中耳积液为浆液性者，切除腺样体的同时行鼓膜穿刺术也能达到很好的效果。

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11 冯永,陶正德,李学正,等.内毒素含量与分泌性中耳炎复发关系的研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2000,6:214.

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