重症急性胰腺炎病因与发病机制的研究进展

2018-01-24王柏磊

中外医疗 2018年30期

王柏磊

[摘要] 重症急性胰腺炎属于临床上常见的急腹症，具有病情恶劣、并发症较多以及病死率高等特点，已成为威胁人们身心健康的主要疾病。临床症状主要表现为不同程度腹痛、黄疸、高热、消化道出血、呼吸异常、昏迷甚至休克等，严重威胁患者生命安全。若能够全面掌握患者的发病因素以及机制等，及时采取有效干预措施，可有效改善病情，提高患者生活质量，为预后提供保障。因此该文对重症急性胰腺炎进行综述，分析患者的病因以及发病机制。

[关键词] 发病机制；重症急性胰腺炎；研究进展；病因

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（c）-0196-03

[Abstract] Severe acute pancreatitis is a common acute abdomen in clinical practice. It has the characteristics of poor condition， high complications and high mortality. It has become a major disease threatening people's physical and mental health. The clinical symptoms mainly include different degrees of abdominal pain， jaundice， high fever， gastrointestinal bleeding， respiratory abnormalities， coma and even shock， which seriously threaten the life safety of patients. If you can fully grasp the patient's morbidity factors and mechanisms， and take effective interventions in a timely manner， it can effectively improve the condition， improve the quality of life of patients， and provide a guarantee for prognosis. Therefore， this article reviews the severity of acute pancreatitis and analyzes the etiology and pathogenesis of the patients.

[Key words] Pathogenesis； Severe acute pancreatitis； Research progress； Etiology

近幾年，我国急性胰腺炎发病率日趋增长，其中重症急性胰腺炎属于特殊类型。由于疾病较为复杂，且病情发展较快，临床上尚未完全掌握重症急性胰腺炎的发病机制，明显增加治疗难度[1]。既往研究中一般重点关注临床评估以及治疗，但近几年对其病因以及发病机制的研究已成为研究重点[2]。若能够准确分析重症急性胰腺炎的病因以及潜在发病机制，为评估疾病、寻找治疗方式提供保障。因此本文进行综述，探讨重症急性胰腺炎的病因以及发病机制。

1 病因

1.1 胆源性

胆源性属于重症急性胰腺炎发生的主要因素，胆道内微晶石是指堆积在人体胆汁中的颗粒状固体混合物质，主要是由胆固醇结晶、胆红素钙颗粒以及其他钙盐组成。其中常见的胆道微晶石直径均小于3 mm。因此患者在常规检查时可能无法被轻易发现，极易造成误诊漏诊现象，耽误最佳治疗时间，延长病程，对患者伤害较大[3]。

1.2 酒精性

大部分酒精性急性胰腺炎患者均具有长期大量饮酒史，通常每日饮酒量大于100 g，且持续时间在5年以上，其中也包括一次性大量饮酒造成的酒精性胰腺炎，但此类型患者仅占8.00%左右，同时经过研究发现基因或者环境辅助因素在酒精性胰腺炎中具有重要作用[4]。大量饮酒可能使患者血液中游离的脂肪酸增加，并在乙醛的作用下牵连胰腺腺泡细胞膜受损，同时促进胰酶进入胰腺间质或者血液循环中。酒精及其代谢物可明显降低胰腺的抵抗能力，使胰液中脂质微粒体酶分泌，从而提高脂肪降解，刺激胰蛋白酶原，最终造成组织受损。

1.3 高三酰甘油血症性

随着社会经济不断发展，人们生活水平以及饮食结构发生较大变化，高脂血症发病率日趋增长，成为重症急性胰腺炎常见的原因之一，但并不会直接使疾病发作，因此血三酰甘油水平与急性胰腺炎病情程度无明显相关性。胰腺炎急性期患者中有50.00%以上患者的血脂水平较正常者升高，但不会明显大幅度增加[5]。因此临床上应重点关注，谨慎判断，当患者入院后及时检测血脂水平，为其预后提供保障。

1.4 高钙血症

若患者机体进行过多补钙，结节病以及恶性疾病等异常情况中，可能使胰管内堆积过多钙，从而堵塞胰管，直接造成重症急性胰腺炎；或者是钙引起胰蛋白酶原活化引起。因此患者入院后应及时采取血钙检测，并在康复后再次进行血钙复查[6-7]。

1.5 药物性

由于药物暴露直到重症急性胰腺炎发病的时间、致病机制以及各种协同因素尚未明确，直接增加了药物性重症急性胰腺炎诊断难度，可能呈现剂量依赖型，又可具有超敏反应，但大部分药物反应较为特殊[8]。其中磺胺、呋塞米、四环素、皮质激素、硫唑嘌呤以及奥曲肽等药物均与急性胰腺炎具有明显相关性。因此临床上除了给予患者常规治疗之外，同时应立即停止使用该药物。

1.6 手术以及创伤型

患者经过内镜下逆行胰胆管造影术或者腹部手术后，胰腺实质受到压迫，导致胰管内部压力过高，加之手术中短暂性的低血压以及手术操作对胰腺造成较大伤害，极易使患者产生重症急性胰腺炎。其中急性胰腺炎属于内镜下逆行胰胆管造影术的常见并发症，术后部分患者的血淀粉酶以及脂肪酶水平可能呈现升高趋势。因此将术后腹部疼痛以及血淀粉酶、脂肪酶水平升高三倍以上作为诊断依据[9-11]。

1.7 特发性

临床上经过多种检查方式，均无法明确病因者称为特发性。根据相关数据显示[11]，重症急性胰腺炎中特发性患者占20.00%左右，受到医疗界相关人士广泛关注。随着医疗事业以及超声内镜技术不断进步，可确定胰腺分裂、小结石疾病以及括约肌功能异常等作为特发性胰腺炎的病因。

2 发病机制

2.1 胰酶自身消化

胰酶自身消化是指患者机体中胰酶在腺泡细胞中被激活，从而发生胰酶自身消化现象，同时引起重症急性胰腺炎。由此可见急性胰腺炎属于重症急性胰腺炎的主要发病机制，并成为早期事件。临床上发现胰腺管堵塞，或者十二指肠液以及乙醇对胰腺腺泡具有一定影响，并激活胰蛋白酶原，从而牵连其他蛋白酶被激活，直接引起胰腺自身消化症状，造成重症急性胰腺炎[12-13]。

2.2 炎症因子

重症急性胰腺炎可能引起患者机体局部或者全身性炎症反应，可能与机体内炎性因子分泌过多有关。各种炎性因子可能会产生瀑布样级别联反应，从而导致炎症反应大面积分散，出现全身炎症性反应综合征，严重者甚至牵连多处脏器功能受损甚至衰竭。临床上与重症急性胰腺炎有关的炎症因子较多，如白细胞介素-1属于胰腺组织在炎症早期出现的主要细胞因子，尤其是在重症急性胰腺炎初期阶段具有重要意义。而重症急性胰腺炎患者血清中白细胞介素-6以及白细胞介素-8等促炎性因子可能同时提高，并能够直接反映出疾病的严重程度。其中肿瘤坏死因子-a不仅属于原始促炎递质，同时又属于继发性炎性因子的趋化性因子。血小板活化因子属于类脂细胞因子，具有广泛的生物活性能力，能够直接反应重症急性胰腺炎患者的分泌以及全身炎性反应。若能够有效清除血小板活化因子，可直接缓解急性胰腺炎患者的微循环异常情况。

2.3 氧化应激

当患者出现重症急性胰腺炎时，机体内白细胞可能出现过度激活状态，使机体呼吸爆发，从而产生较多氧自由基[14]。而氧自由基与其衍生物可能对胰腺造成严重伤害，其中超氧化物以及过氧化氢等均在胰腺受损过程中具有重要意义，属于细胞受损的主要因子，从而引起患者机体微血管痉挛现象，直接危害微血管内皮细胞，明显增加毛细血管通透性。临床上经研究发现，重症急性胰腺炎患者在发病后24 h内，其血浆还原型谷胱甘肽水平较正常者降低，但与轻度急性胰腺炎患者无明显差别。但72 h后，轻度患者谷胱甘肽水平不断升高，但重症患者仍保持低水平。因此谷胱甘肽水平降低造成氧化应激增强，可能是轻度患者发展成重症急性胰腺炎的主要原因之一[15-16]。

2.4 肠道细菌易位

继发于重症急性胰腺炎的胰腺以及胰腺周边组织感染已成为重症患者死亡的主要因素之一，其中致病菌主要为肠道菌群。经研究发现胰腺炎可能使患者肠道细菌移位，从而导致胰腺炎感染，严重者甚至产生脓毒血症。肠道菌群受到肠道屏障的阻碍时，通常難以通过黏膜易位移动至肠外组织中[17-18]。患者肠道菌群以及内毒素可以轻易通过血液循环以及淋巴系统进入腹腔，或者通过胰胆管以及胆道感染等方式发生易位现象，进一步刺激已经发生活化反应的巨噬细胞，使其分泌大量炎性因子，并对胰腺等器官造成再次攻击，严重者可能牵连多处脏器衰竭，威胁患者身心健康。

2.5 胰腺腺泡内钙超载

重症急性胰腺炎患者可能同时伴有血钙水平降低现象，经研究发现急性胰腺炎患者胰腺受损与Ca2+分布异常息息相关。正常生理条件下，患者细胞内钙水平较为稳定，经过体外实验证明急性胰腺炎患者细胞内钙存在持续上升趋势，并与急性胰腺炎的病情严重程度呈现正相关性。而重症急性胰腺炎患者的细胞膜结构以及能力受到损伤，直接牵连细胞外Ca2+水平在电化学梯度影响下，经过异常打开的Ca2+通道直接进入细胞内，使细胞内Ca2+负荷升高。加之胰腺腺泡细胞中钙镁ATP酶的活性能力以及表达能力明显降低，直接提高细胞内游离的Ca2+水平[19-20]。

2.6 其他

①微循环障碍：急性胰腺炎患者早期通常伴有毛细血管缺血，通透性提高以及微血栓形成等微循环异常现象，可能直接造成缺血缺氧情况，或者缺血性再灌注损伤等，并在重症急性胰腺炎以及胰腺器官受损中具有重要意义。②细胞凋亡：临床上通常认为胰腺炎发生机制中，炎性细胞被激活以及炎性介质作用是在腺泡细胞受损后产生的，与胰腺炎发病程度具有一定相关性。但近期研究中显示，腺泡细胞对受损程度直接决定胰腺炎发病程度的因素[20-21]。临床上经过研究发现患者腺泡细胞对损伤的反应在急性胰腺炎发病过程中具有重要作用。其中轻度急性胰腺炎患者伴有广泛胰腺腺泡细胞凋亡现象；而重症急性胰腺炎患者中胰腺腺泡细胞呈广泛坏死现象，但极少出现凋亡。由此可见细胞凋亡可直接反应出现急性胰腺炎胰腺腺泡的状态，利用凋亡方式避免胰腺坏死，从而直接缓解急性胰腺炎的严重程度[22]。③一氧化氢：一氧化氢属于临床上常见的无机小分子化合物，是患者内皮细胞繁衍的主要舒血管物质。恰当的内源性一氧化氢可有效舒张血管平滑肌，提高胰血流量，明显改善微循环状况，在急性胰腺炎中具有保护作用。当一氧化氢分泌过多时，可能使血管出现过度扩张情况，导致血流瘀堵，降低组织利用氧，从而使胰腺组织受到损伤[23]。

3 小结

综上所述，重症急性胰腺炎病因较多且复杂，各病因之间可能存在相互独立又相互关联状态，形成交叉影响，明显增加临床治疗难度。因此若能够对重症急性胰腺炎进行更深入的探讨，全面掌握其病因以及发病机制，有效提高人们对疾病的理解，不仅提高认知能力，同时为临床治疗提供有效依据，提高患者生活质量。

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