脑卒中患者心肺运动康复运动处方个性化研制经验分享

许梦雅 梁莉莉 张振香※

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是脑部血液循环障碍所致的局限性或全面性神经功能缺损综合症[1]。脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点，严重影响患者及照顾者的生活质量[2,3],且脑卒中患者病情较重，并发症多。心肺康复作为心血管病二级预防的关键组成部分，对疾病预防、症状改善、预后康复都具有重要意义[4,5]。徐泉等[6]研究显示，脑卒中偏瘫患者心肺储备功能下降，有必要改善心肺运动功能，以预防卒中再发和提高运动功能。因此，根据脑卒中患者的特点，本研究探寻适合脑卒中的心肺功能康复手段，并且探讨运动康复处方对脑卒中患者康复预后的研究，现总结如下。

1.脑卒中患者康复现状

2015年中国统计年鉴报告指出[7]，脑血管病已成为我国农村居民的第二位、城市居民的第三位死亡原因。此外，患者平均住院日较短，38.2%的患者出院时仍遗留有不同程度的功能障碍[8]，患者院外康复至关重要。2015年国家卫生计生委发布《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》指出[9]，有条件的医院，应当明确专(兼)职人员为出院患者提供有针对性的延续性康复服务，保证服务连续性，满足患者需求，可见延续康复的重视性。

现代康复实践证明，卒中后有效的康复可加速康复进程，减轻残障，预防并发症，提高日常生活活动能力。而目前患者延续康复不能得到满足，平均住院日的缩短，使得患者回归家庭后康复不能得到有效维持[10]，因此需要探索康复新模式来解决连续性问题。

2.心肺康复现状

患者住院期间可以获得丰富的医疗资源，而当患者出院回家后由于心脏康复知识欠缺、没有针对性个体化的指导方案、出院后出现问题得不到有效帮助，无法贯彻心脏康复的要求。因此，患者康复过程中迫切需要心肺康复教育的指导[11，12]。

美国心脏协会(AHA)推荐进行以运动基础心肺康复[13]。大量循证医学数据表明：心肺康复在纠正心血管危险因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者生活质量方面获益确切，且具有较好的成本效益。在我国，心脏康复事业还处在起步阶段，缺乏相应的政策支持，如部分康复治疗项目目前在我国还没有纳入医疗保险，专业心肺康复师较少[14]。因此，患者很难接受后续的康复管理，疾病继续进展。普及和推广心脏康复理念，借鉴国外成熟的经验，开展适合我国脑卒中患者的心肺康复模式势在必行。

3.脑卒中心肺康复常见的康复技术

3.1 运动锻炼 Zedlitz等[15]对患者实施为期12周的认知治疗和分级活动训练，该训练每周2次，每次2小时，共12周，包含跑步机行走、肌力训练和家务活动。结果显示，该方法不仅减轻患者疲劳状况，患者心肺功能抑郁、睡眠状况及身体耐力都有改善，且该效果在6个月随访时仍然存在。综上，运动疗法主要提高患者主动的适量运动，运动程度以患者不感到累为止，并逐步提高患者的活动能力。

范金梅等[16]探讨太极云手训练对患者心肺功能的影响，采用群组随机对照试验设计方案。对40例患者采取太极云手训练，每次60分钟，每周5次，为期12周，干预前后各进行1次康复评定。评定心肺功能，干预后，太极云手组肺活量(Vital Capacity,VC)，氧脉搏(Oxygen Pulse,OHR)、收缩压(Systolic Blood Pressure,SBP)、舒张压(Diastolic Blood Pressure,SDP)较干预前比较具有明显差异(P<0.05)，可见此运动可提升患者心肺康复。

3.2 康复训练 王效民等[17]为探讨康复训练对脑卒中偏瘫患者心功能的影响，对42例偏瘫患者给予康复训练治疗，对训练前和2个月后心功能和运动功能进行评定，结果显示康复训练后患者的心功能和运动功能较训练前更好，提示此种康复训练能显著提高其运动功能恢复。

3.3 机器人辅助训练 脑卒中后患者的心肺适应性下降，可能与骨骼肌系统、胰岛素、心血管系统、呼吸系统等发生改变相关。有氧训练可改善脑卒中患者的心肺适应性,而机器人辅助下的运动训练被认为是脑卒中后超早期及重度脑卒中患者心肺康复的有效方法。外国学者Mackay等[18]开展机器人辅助的平板训练，为重度脑卒中心肺训练提供了新方法。王俊岭[19]为探讨Lokomat下肢康复机器人对脑卒中患者心肺功能的影响，对40例脑卒中患者(病程<6周)，应用Lokomat下肢康复机器人进行干预。治疗前、治疗8周后进行递增负荷试验测试两组患者的心肺功能，显示有氧代谢能力显著提高,具有良好的治疗效果，可见机器人辅助训练的效果。

4.脑卒中患者心肺康复运动处方的设计经验分享

结合脑卒中患者早期康复指南提出的康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3小时、每周5天的康复训练[20]。笔者研制脑卒中患者心肺康复处方。

4.1 运动处方设计前康复评定 进行康复治疗前，首先评估患者的一般状况，包括患者性别、年龄、合并症、用药、心血管疾病危险因素及患者康复自我效能及心理状态、个体外支持等。

4.2 运动处方设计原则及内容 在对脑卒中患者开展心肺运动处方设计遵循以下原则：个体化、循序渐进。处方内容主要包括: 运动强度、运动形式、运动频次和运动时间。其中，运动方式(耐力运动和间断运动)、运动时间(每次20～45分钟)和运动频次(每周4～5次)基本不变，只有运动强度是个体化的，也是运动处方最重要的设计内容。

4.3 心率是衡量运动强度较为客观的指标之一。笔者通过患者锻炼时监测患者来了解心率患者当时的运动强度，用以制定的运动强度训练，使患者在日常的锻炼中不至于运动过大或过小。为了主客观资料相结合，笔者同时采用Borg疲劳等级监测患者主观运动强度做为测评依据[21]。它以被测者的主观感受分为按自我感觉分为6～20等级。

5.小结

有氧训练可改善脑卒中患者的心肺状态，而脑卒中患者心肺康复有助于提高患者运动能力，改善患者预后及减少再发风险。本研究尝试研制个体化脑卒中心肺康复运动处方，以期惠及更多脑卒中患者，后续可开展随机对照试验，以进一步验证运动处方的效果。

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16 范金梅.太极“云手”对脑卒中患者心肺功能的影响研究[D].福建中医药大学，2017.

17 王效民，于少华，顾雁.脑卒中偏瘫患者康复训练对心功能的影响[J].中国临床康复，2004，8(16)：3123.

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19 王俊岭.Lokomat下肢康复机器人训练对脑卒中患者心肺功能的影响[C]// 河南省中风康复护理新业务、新技术学术会议.2013.

20 中华医学会神经病学分会.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志，2017，50(6).

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