Peguero-Lo Presti指数诊断左室肥厚的价值

郭冰丽 张树龙 高 森

(大连医科大学附属第一医院心电图室，辽宁 大连 116011)

左室肥厚(LVH)是心血管事件独立危险因子，故早期诊断、早期治疗对患者预后非常重要〔1〕。超声心动图(UCG)能够直接观察心脏内部结构，且灵敏度及准确性高，已成为临床诊断LVH理想的指标〔2〕，但受仪器等条件限制。心电图(ECG)经济、简便且操作简单，是目前临床筛选和诊断LVH最广泛的工具，目前多采用Sokolow指数和Cornell指数〔3，4〕，但受限于患者年龄、肥胖及胸壁厚度等原因，其灵敏度较低。目前，由美国学者开发的复合指标Peguero-Lo Presti指数(SD+SV4，SD指所有导联中最深的S波振幅，如果在同一导联电压不一样的情况下，选择电压最深的)，男、女采用不同标准，在目前各种ECG指标中灵敏度及准确性最高〔5，6〕。本研究拟评价Sokolow指数、Cornell指数及Peguero-Lo Presti指数在LVH诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年2～7月在大连医科大学附属第一医院高血压科住院的患者311例(男161例，女150例)，平均年龄(56.51±14.11)岁，均行ECG及UCG检查。纳入标准：临床诊断为高血压3级〔在未服用降压药情况下，不同日3次以上测量收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg，伴或不伴有终末器官损害〕。排除标准：(1)心包积液、急性冠脉综合征、主动脉夹层、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病史；(2)心房颤动及扑动、房室及室内束支传导阻滞、预激综合征、右室肥大、起搏器植入术；(3)UCG检查图像质量差，内膜显示不清。

1.2方法

1.2.1UCG检查 采用美国通用公司Vivid-XClear 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz。由同一位UCG专业医生选取受检者(左侧卧位)清晰的胸骨旁左室长轴切面，测量3次室间隔舒张末期厚度(IVST)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室舒张末期后壁厚度(PWT)，取平均值。根据Devereux校正公式计算左室质量(LVM，g)=0.8×1.04〔(IVST+LVEDD+PWT)3-LVEDD3〕+0.6，左室质量指数(LVMI，g/m2)=LVM/体表面积(BSA)，其中BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9〔6〕。LVH超声诊断标准〔7〕：LVMI男性≥115 g/m2，女性≥95 g/m2。

1.2.2ECG检查 行UCG检查的同一天，采用美国通用公司MAC5500心电图仪采集12导联同步ECG，所有12导联ECG的分析由2位心脏病专家独立评审。在所有胸前和肢体导联中以PR段为基线进行分析，测量同步记录的SV1、RV5、RaVL、SV3、SD和SV4振幅。计算Sokolow指数(SV1+RV5)、Cornell指数(RaVL+SV3)和Peguero-Lo Presti指数(SD+SV4)。LVH电压诊断标准：Sokolow指数：男性≥4.0 mV，女性≥3.5 mV〔8〕；Cornell指数：男性>2.8 mV，女性>2.0 mV〔9〕；Peguero-Lo Presti指数(如果最深的S波振幅也在V4，则双倍)：男性≥2.8 mV，女性≥2.3 mV〔5〕。

1.3统计学分析 采用SPSS17.0软件，符合正态分布的计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，用受试者工作特征曲线(ROC)曲线下面积(AUC)分析三种指数诊断LVH的准确性。

2 结 果

2.1研究对象一般基线临床资料 根据UCG结果，诊断LVH者纳入阳性组，共91例(男29例，女62例)；平均年龄(60.22±13.32)岁；无LVH者纳入阴性组，共220例(男132例，女88例)，平均年龄(54.97±14.16)岁。两组患者年龄(t=3.024，P=0.003)及性别构成比差异均有统计学意义(χ2=20.403，P<0.001)。

2.2Sokolow指数、Cornell指数及Peguero-Lo Presti指数诊断LVH的灵敏度、特异度 男性UCG阳性组中，Peguero-Lo Presti指数阳性21例，灵敏度72.4%，显著高于Sokolow 指数(阳性4例，灵敏度13.8%)和Cornell指数(阳性9例，灵敏度31.0%)；但是UCG阴性组中，Peguero-Lo Presti指数特异度却仅为65.9%，明显低于Sokolow指数(特异度93.2%)和Cornell指数(特异度89.4%)；三种指数的灵敏度和特异度差异均有统计学意义(灵敏度：χ2=22.112，P<0.001；特异度：χ2=40.516，P<0.001)。女性UCG阳性组中，Peguero-Lo Presti指数阳性23例，灵敏度37.1%，高于Sokolow指数(阳性10例，灵敏度16.1%)和Cornell指数(阳性17例，灵敏度27.4%)；UCG阴性组中，Peguero-Lo Presti指数特异度为83.0%，较Sokolow指数(特异度95.5%)和Cornell指数(特异度89.8%)略低；三种指数的灵敏度和特异度差异均有统计学意义(灵敏度：χ2=6.938，P=0.031；特异度：χ2=7.271，P=0.026)。

2.3Sokolow指数、Cornell指数及Peguero-Lo Presti指数AUC分析 男性患者中，Peguero-Lo Presti指数、Sokolow指数、Cornell指数AUC分别为0.781、0.723、0.724，Peguero-Lo Presti指数诊断LVH最准确(均P<0.001)。女性患者中，Peguero-Lo Presti指数、Sokolow指数、Cornell指数AUC分别为0.640、0.607、0.638，Peguero-Lo Presti指数准确性也最高(P=0.003)，但准确性较男性患者低，Sokolow指数P=0.025，Cornell指数P=0.004。

3 讨 论

目前，用于LVH的诊断手段有ECG、二维UCG、三维UCG、X线及心脏MRI等技术，各种手段都存在着优缺点。ECG检查方便易行且价格低廉，可用于心腔肥大、心律失常、冠心病等诊断，还可根据一些指标预测疾病的预后，因此古老的ECG诊断手段至今仍广泛应用在临床诊断及流行病学研究中。本研究发现UCG诊断为LVH的患者女性较多，且年龄较大，这可能因为年龄大的患者高血压病程长，使得左心室重构程度也较重，故LVMI较大，在ECG上表现为电压增高。何永辉等〔10〕研究也显示年龄是促使高血压患者LVH进展的重要因素。

LVH发生时，心室激动的顺序与正常相同，只是左室室壁除极方向和向量大小发生了改变，表现在心电向量图上便是QRS向量环增大、运动时间延长，综合向量以横面、额面向量改变明显，且环体最大向量环偏向左后方〔11〕。Sokolow 指数仅从心脏横面反映LVH，有一定局限性。Cornell指数结合横面和额面上的投影，能较全面反映LVH的真实空间向量。虽然Cornell指数作为目前ECG诊断LVH的所有标准中被认为最好，特异性也接近90%，但是其灵敏度却只有20%～40%〔12，13〕。心室除极时的第1和第2向量代表室间隔、传导束(包括希氏束、浦肯野束)、心内膜的除极，发生于前30 ms；而第3和第4向量代表心室肌及左室心外膜游离壁的除极，常发生于50 ms后〔14〕。因此，轻度到中度的LVH患者的电压变化在QRS复杂的后期更具代表性，它对应于S波，识别这些早期变化可能会增加体表ECG的灵敏度。Peguero-Lo Presti指数选取了最深的S波和V4导联S波电压之和，能够更好地反映QRS波群后期的除极。Peguero-Lo Presti指数特异度较低、误诊率较高。这可能与患者年龄、性别及体型有关：首先，年轻男性身材高大且胸壁较薄，容易表现为高电压；其次，部分患者由于肺部疾病和胸部疾病引起的胸廓畸形导致心脏和胸廓距离减少，也会引起高电压。在对LVH的ECG诊断中，Peguero-Lo Presti指数提供了一个更灵敏的度量，然而仍需要更大的人口数量进一步验证。

1Fujimoto S，Mizuno R，Saito Y，etal.Clinical application of wave intensity for the treatment of essential hypertension〔J〕.Heart Vessels，2004；19(1)：19-22.

2Cuspidi C，Sala C，Casati A，etal.Clinical and prognostic value of hypertensive cardiac damage in the PAMELA Study〔J〕.Hypertens Res，2016；8(1)：153.

3Sokolow M，Lyon TP，Sokolow M，etal.The ventricular complex in left ventricular hypertrophy as obtained by unipolar precordial and limb leads〔J〕.Am Heart J，1949；37(2)：161-86.

4Molloy TJ，Okin PM，Devereux RB，etal.Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage-duration product〔J〕.J Am Coll Cardiol，1992；20(3)：1180-6.

5Peguero JG，Presti SL，Perez J，etal.Electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy〔J〕.J Am Coll Cardiol，2017；69(13)：1694-703.

6Devereux RB，Alonso DR，Lutas EM，etal.Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy：comparison to necropsy findings〔J〕.Am J Cardiol，1986；57(6)：450-8.

7Lang RM，Badano LP，Moravi V，etal.Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults：an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging〔J〕.Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2015；16(1)：1-39.

8黄 宛.临床心电图学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1956：52-63.

9O′Keefe JH，Hammill SC，Freed MS，etal.The complete guide to ECGs.A comprehensive study guide to improve ECG interpretation skills〔M〕.Michigan：Physicians′ Press，2003：21-481.

10何永辉，赵建祥，邓新桃，等.高血压左心室肥厚影响因素分析〔J〕.现代仪器与医疗，2015；21(1)：88-9.

11陈 新，黄 宛.临床心电图学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2009：28-34.

12Schillaci G，Verdecchia P，Borgioni C，etal.Improved electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy〔J〕.Am J Cardiol，1994；74：714-9.

13Casale PN，Devereux RB，Kligfield P，etal.Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy：development and prospective validation of improved criteria〔J〕.J Am Coll Cardiol，1985；6：572-80.

14Durrer D，van Dam RT，Freud GE，etal.Total excitation of the isolated human heart〔J〕.Circulation，1970；41：899-912.