10例老年帕金森病患者行脑深部电刺激术的护理

2018-01-24郭连梅

天津护理 2018年1期

郭连梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

帕金森病（ParKinson,sdisease,PD）是一种多发于中老年期的中枢神经系统慢性变性疾病，以震颤、肌强直和运动迟缓为主要特征。该病一般在50～65岁开始发病，发病率随年龄增长而逐渐增加，60岁发病率约为1‰，70岁发病率达3‰～5‰，我国患病人群约250多万[1]。目前治疗帕金森病主要是左旋多巴类药物为首的内科替代治疗。对于顽固性帕金森病内科治疗存在治疗周期长、治疗效果不明显的特点。脑深部电刺激（DBS）是一种能有效抑制PD症状的微创性的、可逆的、可调节的神经外科技术[2]。我院神经外科2015年5月至2016年5月利用DBS治疗PD患者10例，通过围手术期的护理配合，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组10例患者中男6例，女4例，年龄60～68岁。帕金森病程5～19年，所有患者术前均行头颅MRI、脑部PET-CT及左旋多巴冲击试验，综合评估后确诊为原发性帕金森病，左旋多巴冲击试验最大改善率大于30%，无手术禁忌证。10例患者入院前均主诉口服左旋多巴类药物治疗效果不佳。入院后进行外科手术评估，术前均进行1.5TMRI核磁扫描定位，由2名主治以上医师分别通过手术计划系统和手算确定手术靶点。本组9例患者选择双侧丘脑底核（STN）为刺激靶点，1例选择苍白球内侧核（Gpi）为刺激靶点。患者于全麻状态下实施电极植入术，术中通过微电极监测、临时刺激及术中复查头颅MRI验证靶点精确无误后缝合头部伤口，建立右侧锁骨下囊袋及皮下隧道，植入延长线和脉冲发生器，测试阻抗满意后缝合所有伤口，手术完毕。10例患者均1次手术成功，无颅内出血、感染、神经功能障碍等手术相关并发症。术后当夜及第1天开始患者自觉肢体僵直、震颤等症状较术前缓解。为减轻异动症，根据患者情况适量减少帕金森药物；其中1例男性患者术后1周出现双下肢肿胀，血液化验D-Dimer 5 169ng/mL，双下肢血管B超结果回报：双下肢肌间静脉多发血栓形成，请相关科室会诊，制动双下肢，给予肝素钙、灯盏花素等防止血栓进一步加重、预防栓子脱落及消炎、止痛等支持对症治疗后患者病情好转出院。

2 术前护理

2.1 心理护理由于患者长期受到疾病的折磨，加之手术费用昂贵。该组有4例患者出现不同程度沉默寡言，悲观焦虑等负面情绪。护士了解患者心理状况后，积极与患者沟通采用鼓励、安慰性语言，向患者讲解手术治疗的优越性及同种疾病治疗成功的案例。经过护士反复心理疏导后，患者负面情绪得到改善，均能积极配合手术治疗。

2.2 饮食护理高蛋白饮食产生大量氨基酸，在小肠内与左旋多巴竞争转运系统，影响左旋多巴的吸收，因此PD患者适当限制蛋白质的摄入。鼓励患者多摄取酪蛋白含量高的食物，如芝麻、南瓜子、杏仁、脱脂牛奶等，促进体内多巴胺的合成[3]。指导患者多食用富含纤维素的食物，以保证大便通畅。本组9例患者术前均能保证每日排便1次，1例患者出现排便困难，给予饮食指导及缓泻药物后症状得到缓解。

2.3 安全护理由于患者对刺激较为敏感，将患者妥善安置在单人间病房，提供可调节床面高低的三摇床方便患者坐卧。床档周围放置软垫，防止患者震颤的肢体接触金属床档造成伤害。10例患者入院后均进行跌倒坠床评分，其中3例患者评估为跌倒高危人群，通过针对患者本人及家属进行相关宣教及安全措施的实施，均未有跌倒发生。嘱患者进食时取半卧位并减慢进食速度，本组患者均未出现呛咳及误吸现象。

2.4 术前准备术前完善各项检查，血常规、凝血功能及心肺功能检查。手术前1日向患者及家属讲解术前准备的内容，指导患者练习深呼吸，预防患者术后肺不张。练习床上排便，防止体位改变造成术后排便困难。术前8 h禁食水，术前2 h头部及胸部术区皮肤备皮，更换清洁衣裤。因为DBS术中需要做术中MRI检查，向患者说明术前配合摘除所有金属物品。本组3例震颤明显的患者，术日晨遵医嘱少量水服用抗震颤药物。7例表现僵直为主的患者，术日晨停用口服药，以便术中做出相应评估。

3 术后护理

3.1 一般护理密切观察患者生命体征、意识及瞳孔变化。麻醉清醒后，抬高床头15～30度，有利于促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。全麻术后由于气管插管的原因会引起咽部不适，患者无恶心呕吐症状术后6 h进少量清水。待患者恢复吞咽功能，给予口服抗帕金森药物，以减轻戒断效应。遵医嘱药量比术前常规酌情减量，以免引起异动症发生。本组患者在规范服药后均未出现异动症。

3.2 术后疗效的观察患者术后2周后才正式使用刺激器。在正式使用刺激器前仍按术前使用的药物控制症状[4]。由于手术的刺激作用需要重新评估患者症状及时调整药量，术后1周进行统一的帕金森病评定量表（UPDRS）评分及“开”“关”两种状态的评分，并与术前进行对比。经过评分及观察，本组患者异动症、晨疆、震颤等症状均比术前有所缓解。

3.3 并发症护理虽然脑深部刺激术的安全性高，对患者造成的创伤较小，其造成的并发症发生率低于1%[5]，但是在术后仍要注意对患者进行预防并发症的观察及护理。

3.3.1 颅内出血 DBS术后严重的并发症为颅内出血，尤其是老年患者及血压不稳定的患者一定高度重视术后颅内出血的发生。密切观察患者生命体征、意识状态改变及肢体活动情况，减轻患者紧张情绪，维持术后血压稳定，有效防止血压骤升骤降引起颅内出血。本组均为老年患者，术后均未出现颅内出血。

3.3.2 电极移位为患者穿着宽松的衣物，避免伤口局部受压。颈部伤口处动作幅度不宜过大，避免电极移位及造成皮下血肿。本组患者术后均未出现电极移位现象。

3.3.3 切口感染密切观察切口渗液渗血情况，指导患者避免用手搔抓伤口，保持伤口敷料干燥，如有异常渗血渗液及时给予更换。本组1例患者术后第2日出现头部伤口有少量血性渗出，医生及时换药处理，未出现切口感染发生。

3.3.4 下肢深静脉血栓形成由于患者存在不同程度行走困难，长期卧床血流缓慢是造成下肢深静脉血栓的主要原因。术后及时为患者穿戴下肢弹力袜，并注意避免做下肢静脉穿刺及在同一条静脉上反复多次穿刺，减少静脉附壁血栓的形成[6]。定期进行凝血功能检查及协助患者早期下床活动可有效预防术后下肢深静脉血栓形成。本组1例患者彩超双下肢深静脉血栓形成，经过及时对症治疗，未造成严重后果。

3.4 术后早期康复训练指导患者术后尽快进行床上肢体锻炼，从最基础的局部肌肉收缩练习，顺序从远端的指掌关节及趾踝关节的被伸和屈曲练习，逐步过渡到肘关节及膝关节的活动。术后第二天先摇高床头协助患者练习坐位，患者若无头晕及其他不适的情况下双腿下垂在床边适应坐位，然后在家属协助下慢慢下床在室内走动。练习应遵循循序渐进，强度逐渐加强，一旦出现肌肉痉挛即停止锻炼。