心脏康复在心血管疾病中的研究进展

袁经林 赖 平 杨 晨 钟一鸣

(赣南医学院第一附属医院心血管内科，江西 赣州 341000)

2007年，美国心肺康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)将心脏康复定义为涉及医学评价、药物处方、运动处方、营养处方、教育、咨询及行为干预的综合长期康复计划〔1〕。心脏康复的目的是限制心血管疾病对生理和心理的影响；控制心脏病症状；促进和缩短心脏事件后的恢复时间；减少再一次心脏事件或心脏状况恶化的危险；稳定或逆转动脉粥样硬化过程；提高患者的心理；社会和职业适应能力。荟萃分析表明，心脏康复可以使心血管病患者减少高危因素，提高生活质量，降低再住院率和死亡率〔2〕。在当前大多数心血管临床实践指南中，心脏康复已被列入Ⅰ类推荐。

1 心脏康复

1.1医学评估 根据患者的疾病症状和完整病史资料，了解患者身体状况、危险分层、既往健康状态和生活质量，从而指导后期的治疗和康复。心脏康复医学评估包括生物学病史评估、危险因素评估、心血管功能和运动风险评估〔3〕。评估贯穿整个过程，以确保心脏康复安全有效进行，为患者提供个性化、最优化康复方案。

1.2心血管危险因素矫正 心血管病与多种危险因素有关，通过避免和干预这些危险因素，可以降低心血管病的发病率和死亡率。心血管危险因素矫正包括完全戒烟；调节血脂目标为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>60 mg/dl，空腹总胆固醇(TC)<200 mg/dl，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<100 mg/dl，三酰甘油(TG)<150 mg/dl；控制血压目标为<140/90 mmHg或对于冠心病患者合并糖尿病或肾功能不全目标血压<130/80 mmHg；控制体重指数(BMI)为18.5～24.9 kg/m2；控制血糖，糖化血红蛋白(HbAlc)目标是低于7%〔4〕。

1.3运动康复 运动康复是心脏康复的核心内容，近年来，运动康复的有益性和安全性已为大量研究所证实〔5〕。每个患者须根据症状限制性运动测试制定个体化的运动处方，由低强度运动逐渐增加运动强度。运动处方包括运动方式、运动强度、运动持续时间和运动频率。运动方式简单分为有氧运动、无氧运动和将有氧运动与无氧运动相结合的阻力运动。其中步行和慢跑是心脏康复中最简单、最易被接受的运动类型。运动强度对参与心脏康复计划患者的安全性及运动有效性有直接影响〔6〕，是运动处方中最重要的组成部分。评价运动强度的方法有很多，AHA建议健康成人通过220-年龄计算出最大心率(HRmax)，然后运动靶心率为HRmax的70%～85%。运动持续时间一般为15～60 min，最佳运动时间为20～40 min。建议以每周3次的频率开始，持续3～6个月。

1.4健康教育 入院后由专业临床医师进行常规健康教育，内容包括心血管病的病因、治疗策略、并发症及术后康复措施、饮食原则，用药指导及家庭保健。教育形式包括由健康教育小组授课、咨询解答、远程媒体教育、发宣传册、病友讨论等。对患者实施综合的自我管理教育，与其协商制定适合自己的个性化管理计划。出院后鼓励患者门诊随诊，临床医师进行监督指导，了解患者的认识误区，提高治疗依从性。同时嘱家属多关注并督促患者改变不良的生活方式、执行自我管理计划，使其感到受重视、增加信心、坚持不懈。研究结果证实健康教育在冠心病患者心脏康复中的重要意义，在以高血压、冠心病为代表的生活方式相关性疾病中的地位更为重要，健康教育的方案值得研究〔7〕。

1.5心理社会支持 心血管疾病及急性事件发生后也可以导致相应的心理变化。心血管疾病患者需长期规律服用药物，患病周期长，往往缺乏对疾病和治疗方式的了解，容易出现心理焦虑、抑郁等问题，且经常被忽视。推荐对所有心脏康复患者常规评估是否存在抑郁、焦虑、烦躁、恐怖、悲观、失望等心理异常。研究表明，在心脏康复患者评估中，抑郁者占29.0%～68.4%〔8〕。评估结果提示为重度焦虑、抑郁的患者，需请心理咨询师给予心理干预和药物治疗。评估结果为轻度或中度的患者，可以给予正确的疾病认识教育、辅助心理疏导。医护人员应给予患者更多关爱、精神支持，同时鼓励患者家属提供更多的家庭关注与帮助。

2 心脏病康复的临床应用

2.1心力衰竭 心力衰竭是由多种原因导致心室泵血和(或)充盈功能低下，是各种心脏病进展的终末阶段。随着人口老龄化，心血管病的疾病负担日渐加重，心力衰竭发病率有上升趋势，且预后较差，已经成为世界范围内最重大的公共卫生问题。2012年欧洲心脏病学会(ESC)急、慢性心力衰竭诊治指南再次强调了慢性心力衰竭患者进行运动治疗的重要性和必要性〔9〕。慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭，目前的大部分研究只针对收缩性心力衰竭患者，舒张性心力衰竭未得到足够重视。运动康复是心脏康复的核心，需要对慢性心力衰竭患者制定科学合理的运动处方，才能保障患者康复运动安全有效。目前慢性心力衰竭的有氧运动缺乏标准方案，建议慢性心力衰竭患者选择可以改善心肺功能的有氧运动，辅助抗阻运动和弹性运动。心脏康复可以改善慢性心力衰竭患者血流动力学功能、改善心脏功能、逆转心室重构、改善心肺储备功能、改善生活质量、调节自主神经、降低炎性因子水平、改善其神经内分泌环境〔10～13〕。参与心脏康复可以减少慢性心力衰竭患者反复住院次数、减缓恶化进程、预防心血管事件发生、提高生活质量和可能降低远期死亡率〔14，15〕。Koukoui等〔16〕通过比较冠心病引起的心力衰竭患者组和非冠心病引起的心力衰竭患者组心脏康复的效果，提示心脏康复有效，但在不同病因导致的心力衰竭患者中没有差别。舞蹈疗法提高慢性心力衰竭患者最大摄氧量和基本健康生活质量但不会增加不良事件的发生，可以作为运动康复的一个参考〔17〕。

2.2急性心肌梗死 随着生活方式的不合理人群的增多，急性心肌梗死的发病率逐渐上升，且发病年龄呈年轻化趋势〔18〕。循证药物时代的到来和冠心病心肌梗死介入治疗技术、冠状动脉旁路移植术的发展，使冠心病的治疗结局得到了极大改善。心肌梗死患者的病死率已呈现下降趋势，但我国冠心病和心肌梗死的发病率仍不断攀升〔19〕。心脏康复最早开始于急性心肌梗死患者的早期活动，从1970 开始，欧美国家实施的急性心肌梗死患者“3 w住院期”成为了常规。心脏康复在冠状动脉旁路手术(CABG)或经皮冠状动脉介入(PCI)后的冠心病患者作为ⅠA级推荐，在我国心血管界的应用尚未得到足够重视〔20〕。急性心肌梗死患者行心脏康复后能提高左心室功能〔21，22〕。Kim等〔23〕分析8例心搏骤停复苏后急性心肌梗死患者和15例无心搏骤停急性心肌梗死患者行6 w运动康复，两组左室射血分数和左室张力较前有提高，提示心脏康复在高风险的急性心肌梗死患者同样有效且可以执行。心脏康复能显著提高急性心肌梗死患者室间隔动度及E/A的比值，特别是合并高血压的患者〔24〕。Chen等〔25〕对834例急性心肌梗死患者分析，院内心脏康复能降低心肌梗死复发和减少医疗费用。早期心脏康复可以有效改善CABG术后患者恢复情况，并且不会增加心脏事件风险〔26〕。Tavella等〔27〕分析了澳大利亚3 582例急性心肌梗死患者，参加心脏康复的人群占43%，他们的临床特点是：平均年龄更年轻，女性比例更少，主动吸烟者更多。心肌梗死后参加心脏康复比例从2006年的38%增加到2013年的57%，1年的心脏康复后病死率减少29%〔28〕。心肌梗死合并糖尿病组与未合并糖尿病组行心脏康复计划，1年后对比前者仍表现更低的运动耐量，但运动耐量较前都有提高〔29〕。

2.3冠心病 我国冠心病死亡率呈上升趋势，随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系〔30〕。冠心病上游治疗在冠心病一级和二级预防中具有至关重要的地位〔31〕。Conraads等〔32〕研究表明，无论是采取间断有氧训练还是中等强度的序贯训练，患者最大摄氧量可得到显著提高(20.3%～22.7%)，反映冠心病患者心绞痛阈值显著提高。冠心病患者须开展全程规律的心脏运动康复，以改善预后及维持良好的生活方式。Karmali等〔33〕发现，相对于未参与者，参与了心脏康复的人群死亡率有明显下降(21%～34%)。心脏康复同样有剂量效应，参与了更长疗程的人群预后更好。心脏康复对于冠心病患者自主神经系统的调节功能、内皮祖细胞的炎症状态也有显著的改善作用〔34～36〕。心脏康复可以矫正心血管危险因素、降低发病率及死亡率、改善生活质量〔37〕。

2.4心脏瓣膜置换 近年退行性瓣膜病、缺血性瓣膜病的发病率逐步上升，主要涉及高龄老人。欧洲心脏瓣膜病以退行性病变为主，随年龄增长而增加，在年龄>75岁患者中可高达12%以上〔38〕。心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的有效手段，瓣膜置换术作为开胸手术，创伤大，恢复较慢，生活质量明显受到影响。术后心脏康复能够显著提升心脏病瓣膜置换术患者的心功能和生活质量〔39～41〕，Goel等〔42〕经过临床试验证实对85岁以上行心脏瓣膜置换手术后的老人实施早期心脏康复，对其尽早恢复日常生活和提高生活质量有积极促进作用。参与心脏康复能减少瓣膜置换合并冠脉旁路移植患者长期死亡率。Sibilitz等〔43〕一项临床研究表明，参与心脏康复提高心脏瓣膜置换术后患者的体力但未能改善其心理健康。

2.6心脏移植 心脏移植术是世界公认的治疗终末期心脏疾病的方法，随着手术的标准化、离体心脏保存技术的进步、经静脉心内膜活检技术的开展和新型免疫抑制剂的应用，使得心脏移植手术有了长足发展。心脏作为人体单一器官其功能具有不可替代性，因此，有学者称心脏移植手术依然是治疗终末期心脏疾病“金标准”。国际心肺移植协会(ISHLT)报告，已注册心脏移植病例的中位存活期为11年〔44〕。心脏移植患者在手术后平均24.9个月转诊心脏康复和冠脉旁路移植患者心脏康复后分别提升最大摄氧量2.4 ml·kg-1·min-1和5.5 ml·kg-1·min-1〔45〕。Karapolat等〔46〕把40例心脏移植病人随机分为两组，住院期间运动康复能明显提升心脏移植患者心脏功能，但家庭内运动康复组却没有明显改善。Chang等〔47〕分析1例小儿二次心脏移植的病例，两次都行心脏康复，第一次移植后6个月内最大摄氧量增加2.56 ml·kg-1·min-1；第二次移植后1年最大摄氧量增加7.22 ml·kg-1·min-1。手术后早期心脏康复能明显提高心脏移植心脏功能和生活质量〔48，49〕。

综上，心脏康复经历了七十多年的发展，在控制心血管病危险因子和延缓疾病进程中得到广泛的应用并取得显著成效。目前心脏康复治疗总的参与率较低，患者依从性较差，能够坚持长期执行的更少，如何才能较迅速地推广和改善心脏康复相关程序值得进一步研究。近年来，互联网和手机等新元素加入心脏康复中，旨在探索和制定更科学有效的心脏康复计划。对不同的心血管疾病患者需要临床医师根据具体情况制定一整套个性化方案，才能保证心脏康复的安全性和有效性。心脏康复疗效已被大家所认可，深入研究心脏运动康复的作用机制可能为心血管疾病患者改善预后提供新思路。