半夏泻心汤治疗痞证验案举隅

志刚

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市南开区中医医院，天津 300102

半夏泻心汤最早见于张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆……但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤[1]。(149)”，《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之[2]。(10)”此方由半夏半升(洗)、黄连一两、黄芩三两、干姜三两、人参三两、大枣十二枚、炙甘草三两组成，主治寒热错杂之痞证，症见心下痞，但满而不痛，或呕吐或肠鸣下利。

1 方解

1.1 病机 “痞证”的病名首见于《黄帝内经》，称之为“否”、“否塞”、“否隔”[3]。仲景在《伤寒论》中治疗痞证设立的是泻心汤，有大黄黄连、附子、半夏、甘草、生姜五个泻心汤。其中半夏泻心汤主要治疗是寒热错杂之痞证，即太阴脾虚寒，阳不足导致阴位少阳与胃热导致的阳位少阴同时存在，从而出现阴气无以升，阳气无以降的阴阳否塞之证候。

1.2 否、泰卦象解 《素问·六微旨大论》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。”气交，即指阴阳的气交，天地气交，则万物化生。这里天地的气交就是指阴阳的气交。天地的气交对应的是《周易》64卦中的泰卦，泰卦的布局是上坤下乾，乾为天，坤为地，天在下而地在上，天气属阳则向上升，地气属阴则向下降，天地交则万物通。故“泰”卦曰:“泰者，通也。天地阴阳相交而和，万物生成故为泰。小人在外，君子在内。”“否”卦正好与“泰”卦布局相反，乾上坤下，《易》彖曰：“否……则是天地不交，而万物不通也；上下不交，而天下无邦也。内阴而外阳，内柔而外刚，内小人而外君子。小人道长，君子道消也。[4]”否卦中天气向上升，地气向下降，天地不能交通，阴阳气交不能实现，因此出现枢机不通之象。然由否转泰的过程则反应在《伤寒论》太阳病篇痞证，其中痞证则对应“否”卦这一状态，《伤寒论》中对于痞证的治疗用的是泻心汤，这里的泻并非指补泻，而是通的意思。

1.3 方药浅析 半夏泻心汤中主药半夏功善开结，能够打开上下交通的道路，《神农本草经》言：“半夏，味辛平，主伤寒、寒热、心下坚、下气、喉咽肿痛、头眩胸张、咳逆肠鸣、止汗。”黄连、黄芩苦寒泻热和胃，可以帮助少阴离火的下降，《神农本草经》云：“黄芩，味苦平，主诸热，黄胆，肠澼，泄痢，逐水，下血闭”。《神农本草经》载：“黄连，味苦，寒。主热气目痛，眥伤泣出，名目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中痛。久服，令人不忘。”干姜、人参、炙甘草、大枣目的在于助阳、除寒、助脾，用于脾寒阳不足的阴位乏阳。干姜味辛温，可温中散寒，助阳通脉，陈修园曰:“干姜气温，秉足厥阴风木之气，若温而不烈，则得冲和之气而属土也，味辛，得阳明燥金之味，若辛则不偏，则金能生水而转润矣，故干姜为脏寒之要药也”[5]。

1.4 临床应用 本方现代常用于急慢性胃肠炎、慢性结肠炎、慢性肝炎等属中气虚弱，寒热互结者。亦被广泛应用于复发性口疮，妊娠恶阻等疾病。姚春阳[6]、杨桂珍[7]临床研究表明半夏泻心汤能明显改善幽门螺杆菌相关性胃炎患者的临床症状，减轻胃黏膜炎变程度，对HP感染有较好的清除作用。

2 验案举隅

2.1 失眠 患者肖某，女，60岁，就诊时间：2018年3月28日。几日前与家人生气后，睡眠欠安，入睡困难，易醒，胃脘部不适，阻塞感，偶有闷痛，纳可，大便畅，唇干，喜饮水，不畏寒，小腹部凉，舌淡苔白。予半夏泻心汤加减。处方：清半夏30 g，黄芩30 g，黄连20 g，干姜20 g，炙甘草30 g，党参30 g，大枣12枚，附子20 g，4剂水煎服。嘱患者久煎，忌食冷、辣、海鲜等食物。2018年4月2日二诊：症状有所缓解，胃脘部仍有闷胀感，续予原方3剂。2018年4月5日三诊：前证大好，觉小腹部凉，睡眠好转，多梦，大便畅，舌红苔薄白。处方：黑顺片20 g，党参30 g，茯苓30 g，白术30 g，白芍30 g，桂枝50 g，干姜20 g，生地60 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g。7剂，水煎服。

按语：《内经》云：“天有昼夜，人有寤寐。日出地则明，则为昼，于易卦则为晋卦；晋者上离下坤，离为火为日，坤为地。太阳出于地上，则为明亮。日入于地则暗，则为夜，于易卦则为明夷卦；明夷坤上离下，为夜，亦为寐。”阳位少阴，阴位少阳，枢机不利，互不升降。因此患者睡眠差，入睡困难。正常睡眠是由晋入明夷，半夏泻心汤中主药半夏功善开结，打开上下交通的道路，黄连、黄芩帮助离火的下降，人参、干姜、炙甘草、大枣用于帮助坤土的上升。离火降于下，坤土升于上，明夷的格局生成，枢机恢复正常运转，则睡眠就会有所改善。阴升阳降如常，痞塞的症状自然就有所缓解。

2.2 干呕 患者吕某，女，64岁。就诊时间：2017年10月13日。症见恶心干呕，纳呆，疲劳，不畏寒，大便不畅，不喜饮水。予半夏泻心汤加减。处方：黄芩30 g，黄连10 g，干姜30 g，炙甘草50 g，党参30 g，清半夏10 g，桂枝30 g，麸炒枳壳20 g，姜厚朴20 g。4剂，水煎服。嘱忌食冷、辣、海鲜等食物。二诊：恶心、纳呆好转，大便日1次，仍觉疲劳。处方：黑顺片10 g，党参20 g，茯苓30 g，白术30 g，白芍30 g，桂枝30 g，干姜10 g，酒萸肉20 g。7剂，水煎服。嘱患者久煎。

按语：《伤寒论》中关于痞证病位的描述为“心下”，泻心，实为泻少阴。阴位少阳与阳位少阴的情况同时存在，从而出现阴气无以升，阳气无以降的阴阳否塞之证候。人体的阴阳气机不通畅，从而导致痞证的产生。枢机不利，离火不降胃气上逆则呕。方中半夏功善开结，又善降逆止呕，可打开上下交通的道路，方中黄连、黄芩苦寒泻热和胃，可以帮助离火的下降。因此患者服药后枢机得复，阳降阴升而否转为泰，诸症自除。

3 小结

痞证是临床常见病证之一，《伤寒论》中对于痞证的病因病机、证候以及治法方药作了详细的论述，为临床提供了辨治痞证的基本思路与方法。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中表证误下，损伤脾胃，枢机不利而发为痞证，而痞证又有着热痞、寒热错杂痞、虚实夹杂痞等诸多证型。因此临床应遵仲景之法，在六经辨证的基础上，详审病因病机，博思广用，遣方用药要圆融变通不拘成法，活用经方，才能达到更佳的临床效果。