心电图早期诊断主动脉夹层动脉瘤的临床价值

李艳云

(河南科技大学第一附属医院心内科动态心电图室，河南 洛阳 471000)

主动脉夹层动脉瘤是一种急性大血管病变，通常发病在2 w内，是病情凶险、死亡率极高的一种疾病，若不及时诊断和治疗，患者往往在起病后的数小时至数天死亡，在发病后的1 d内死亡率为2%左右，2 d死亡率37%～50%，7 d死亡率60%～70%，约3%发生猝死。该疾病和病变部位、范围和程度不同，临床表现复杂多变，容易漏诊〔1,2〕。本病的治疗关键在于早期诊断和治疗。本研究观察心电图早期诊断主动脉夹层动脉瘤的临床价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2011年2月至2012年12月35例主动脉夹层动脉瘤患者，男25例，女10例，年龄23～61〔平均(45.2±3.6)〕岁；病程1 h至8 d，平均(3.4±1.3)d；发病至就诊时间30 min至2 d，平均(4.3±2.4)h；并发症：高血压9例，马凡综合征7例，慢性肾功能不全5例，先天性主动脉缩窄4例，多发性大动脉炎2例；30例患者表现为发作性胸痛，其中15例疼痛部位在胸骨后，7例在左肩胛区，1例在左胸，其他以消化道症状和肾衰竭为主。

1.2方法 所有患者签署知情同意书，进行体格检查和常规化验检查，包括心电图、X线胸片、超声心动图、CT、MRI等，对仍不能明确诊断者进行主动脉逆行造影检查，对其中9例进行血管置换手术治疗。观察其心电图改变情况。

2 结 果

2.1主动脉夹层动脉瘤的心电图表现 主动脉夹层动脉瘤心电图早期表现窦性心动过速、过缓〔88.57%(31例)〕，阵发性房性心动过速伴传导阻滞〔82.86%(29例)〕，ST-T段改变〔74.29%(26例)〕，心房颤动〔65.71%(23例)〕，高于窦性停搏〔31.43%(11例)〕、左心室肥厚伴劳损〔37.14%(13例)〕、心肌梗死〔22.86%(8例)〕、心电图正常〔25.71%(9例)〕。

2.2主动脉夹层动脉瘤在各种检查相关指标比较 主动脉夹层动脉瘤在心电图上不能显示分型、剥离内膜片，不能观察内膜片活动和区别真假腔血流，诊断符合率为8.57%，费用最低，适用性最广泛，可床边检查。胸部X线片诊断符合率为31.43%，超声心动图诊断符合率为88.57%，能显示分型，大部分能显示剥离内膜片、能观察内膜片活动和区别真假腔血流；而CT、MRI、主动脉造影诊断符合率均为100%，且能明确临床分型，能明确显示剥离内膜片，能明确观察内膜片活动和区别真假腔血流，但费用高昂，操作复杂，适用受限。

3 讨 论

急性主动脉夹层动脉瘤是严重心血管疾病，临床发病急、病势凶险，表现复杂，且该病不能及时诊治，死亡率很高。其原因一方面由于病情急和危重有关，另外一方面由于临床医生缺乏对该疾病的了解，忽视基本体格检查，遗漏重要意义诊断线索，或误诊为心肌缺血等。研究表明〔3〕，该类患者在胸片、心电图等缺乏特异性，和临床表现结合往往会误诊为心绞痛、心肌梗死、胰腺炎等疾病〔3〕。在临床表现上，此病主要表现为剧烈疼痛，为撕裂样、刀割样和持续性，伴有窒息和恐惧感等。研究表明急性主动脉夹层动脉瘤疼痛程度重，出现时间早，持续时间长，会随着病变部位血肿增大或减少，疼痛部位会出现变化，往往是先主动脉内膜最初撕裂〔4,5〕。当主动脉夹层出血迅速会很快波及腹主动脉、肾动脉和髂总动脉。当出血停止时则血肿机化吸收或夹层远端内膜破裂促使夹层血肿血液重回动脉管腔时则疼痛消失。另外一个重要表现为高血压和周围血管阻塞征和周围血管杂音〔6〕。本文与相关研究结果类似，均说明心电图在急性主动脉夹层动脉瘤中缺乏特异性，往往和心肌缺血、左心室肥大等相关〔7〕。急性主动脉夹层动脉瘤心电图改变机制是主动脉夹层发生血肿压迫冠状动脉开口促使血流不能满足心肌代谢而引起心肌剧烈缺血、缺氧。临床上有2%患者近端主动脉夹层分离内膜会累及冠状动脉开口引起心肌梗死，夹层分离时则对右冠状动脉影响性增大〔8〕。急性主动脉夹层动脉瘤Ⅰ、Ⅱ型主要表现为心肌梗死等，而Ⅲ型往往是正常心电图，且不会出现心肌梗死心电图表现，因为Ⅲ型心电图起于降主动脉并向远端扩张，病变不累及主动脉。本文结果表明心电图在诊断急性主动脉夹层动脉瘤仍有一定价值，可作为早期判断疾病的一个指标。

结合临床经验，本文认为心电图在诊断急性主动脉夹层动脉瘤上，要做到以下几点：①尽管心电图对急性主动脉夹层动脉瘤缺乏特异性，但主动脉夹层分离患者往往有高血压、动脉硬化等疾病，这些在心电图上均有异常改变，对合并有胸部背部疼痛、伴心电图缺血性改变者不要盲目诊断为“冠心病、心绞痛”等疾病，要综合分析，尽早排除急性主动脉夹层动脉瘤可能〔9〕；②对突然发生撕裂性胸背部疼痛，伴或不伴有休克、头晕、恶心、呕吐等，要考虑该疾病存在；③对急性心肌梗死、特别是下壁心肌梗死，在溶栓、抗凝治疗前，要仔细考虑是否有潜在急性主动脉夹层动脉瘤可能性〔10〕。综上所述，心电图对急性主动脉夹层动脉瘤在诊断上无特异性，当患者出现剧烈胸背部疼痛等症状，要警惕该疾病存在，特别是早期进行心电图检查，病情稳定后进行影像学明确诊断，甚至可进行主动脉造影或直接手术治疗〔11〕，这样有助于降低死亡率和误诊率，提高临床治疗水平。

1Tsamis A,Krawiec JT,Vorp DA.Elastin and collagen fibre microstructure of the human aorta in ageing and disease:a review〔J〕.J Royal Soc Interface,2013;10(83):20121004.

2Ziganshin BA,Dumfarth J,Elefteriades JA.Natural history of type B aortic dissection:ten tips〔J〕.Ann Cardiothorac Surg,2014;3(3):247-54.

3Wu D,Shen YH,Russell L,etal.Molecular mechanisms of thoracic aortic cissection〔J〕.J Surg Res,2013;184(2):907-24.

4Bashir M,Shaw M,Fok M,etal.Long-term outcomes in thoracoabdominal aortic aneurysm repair for chronic type B dissection〔J〕.Ann Cardiothorac Surg,2014;3(4):385-92.

5Etz CD,Misfeld M,Borger MA,etal.Current indications for surgical repair in patients with bicuspid aortic valve and ascending aortic ectasia〔J〕.Cardiol Res Pract,2012;2012:313879.

6Dormand H,Mohiaddin RH.Cardiovascular magnetic resonance in Marfan syndrome〔J〕.J Cardiovasc Magnetic Resonance,2013;15(1):33.

7Michelena HI,Prakash SK,Corte AD,etal.Bicuspid aortic valve:identifying knowledge gaps and rising to the challenge from the international bicuspid aortic valve consortium (BAVCon)〔J〕.Circulation,2014;129(25):2691-704.

8Bergmark BA,Sobieszczyk P,Gravereaux EC,etal.Acute dissection of the descending aorta:a case report and review of the literature〔J〕.Cardiol Ther,2013;2(2):199-213.

9Nishimoto M,Hazui H,Hamori K,etal.Stent-supported angioplasty of a residual coronary artery dissection following replacement of the ascending aorta for acute type A aortic dissection.A report of a successful case〔J〕.J Cardiovasc Surg,2012;47(2):229-31.

10Nathan DP,Xu C,Plappert T,etal.Increased ascending aortic wall stress in patients with bicuspid aortic valves〔J〕.Ann Thorac Surg,2011;92(4):1384-9.

11Cai J,Cao Y,Yuan H,etal.Inferior myocardial infarction secondary to aortic dissection associated with bicuspid aortic valve〔J〕.J Cardiovasc Dis Res,2012;3(2):138-42.