重症医学的现状与未来

秦英智

重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程中的特点和规律，并对患者进行救治的学科。该学科重点是对危重患者实施监护、对器官功能低下或衰竭脏器实施器官支持，使患者在保证氧输送和维持器官功能条件下赢得去除病因的时间。由于有完整的学术内涵与自身特点，重症医学已经成为应对突发公共事件、抢救危重患者不可替代的专业学科。重症医学科是年轻的学科，30多年来监护、器官支持等临床实践的快速发展，已经建立了重症感染、重症呼吸、重症心脏、重症肾脏和重症神经等10多个亚专科。近年来，随着对疾病病理生理学研究的深入，机械通气、血液净化等临床实践的普及，数以万计的危重症合并多器官功能失常（MODS）的患者得以救治，并积累了丰富的经验。当前，科技手段与人工智能的应用使临床医生可迅速获得大量、深层次的患者机体信息，通过大数据分析了解到更真实的疾病发展过程，为制定实施个体化的救治方案，提供精准抢救治疗措施奠定了基础。

1 脓毒症的研究

重症感染引起的脓毒症仍是危重患者死亡的主要原因之一，其发病率与病死率仍居高不下。深入探讨脓毒症的发病机制，有效地评估和干预、早期诊断和防控感染是治疗脓毒症的关键。1991年首次提出脓毒症共识（Sepsis 1.0），10年后发布第2次共识（Sepsis 2.0）；2015年发布了第3次国际共识（Sepsis 3.0），重新定义了脓毒症和脓毒性休克。

目前Sepsis 3.0对脓毒症的定义是由感染引起的宿主反应调节失常，导致危及生命的器官功能障碍。新定义废弃了全身性炎症反应与严重脓毒症阶段，将脓毒症休克定义为脓毒症的一个子集；反映了面对感染必须早期识别和宿主特异表达调节功能紊乱双重概念。本质上是更好地将患者分类并进行临床试验。新定义没有改变诊断和早期的管理。然而，Sepsis 3.0并不完善，因为大部分信息来源于发达国家，qSOFA（quick SOFA）尚需临床验证；同时临床上存在过度诊断、过度使用广谱抗生素和多重耐药菌的发生，有恶化成本效益的潜在风险。

当今，Sepsis 3.0对脓毒症的早期诊断仍是国内外所关注的话题，未来基因诊断结合现有生物标志物的大数据分析是脓毒症诊断的研究方向，以期做到及时、准确诊断。对潜在脓毒症早期诊断并及时干预以提高脓毒症救治水平仍有很长的路要走。

2 急性肾损伤（AKI）与肾脏替代治疗（RRT）的应用

脓毒症导致的AKI是ICU常见的危重并发症（发病率45%～70%）；尽管血液滤过设备与治疗方法明显改善，但AKI患者的住院时间和病死率仍没有明显改善。AKI常合并器官功能失常，如心衰、呼吸功能衰竭等，需要血液滤过。目前尚无治疗AKI的特效药物，主要方法是肾支持，常采用RRT。

当今RRT应用的模式、剂量、时机尚无循证医学证据。最近回顾性研究表明RRT可增加AKI进展为慢性肾病（CKD）和终末期肾病的风险，因此对需要长期透析或肾移植的患者需特别关注。今后应对疾病发病机制进一步研究，以努力降低RRT病死率。研究表明脓毒症导致AKI不仅涉及脓毒症，同时包括各种原因导致的AKI，包括微循环灌注异常、肾小管上皮细胞与代谢功能失常和炎症变化等。因此临床不仅关注诊断，更要关注AKI的发生及预后，提高患者的生存质量。近年来AKI的相关诊断标志物不断丰富，如能将多种诊断标志物联合应用，对早期诊断AKI很有价值，但尚需进一步研究。在AKI的治疗方面RRT的时机仍需个体化，2016急性透析质量倡议组织（ADQI）专家共识中虽然已经有精准的RRT方案，但仍需大样本的研究加以印证。

3 呼吸衰竭与机械通气

3.1 呼吸支持管理和机械通气相关性肺损伤（VILI） 经过20多年对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的研究，机械通气是给予呼吸衰竭患者生命支持的有效手段。但由于机械通气并不符合患者生理，同时因患者疾病存在异质性，故机械通气模式、设定参数尚未确定。目前对ARDS实施保护性通气的研究证据仅限于小潮气量（VT）、俯卧位通气（PP）和肌松剂的应用。VILI主要病理生理机制是压力损伤和容量损伤，导致VILI的原因并非是气道平台压过高和高VT，主要原因是跨肺压（Ptp）或VT与功能残气量（FRC）的比值升高。此外，应力与应变导致的肺损伤可见于所有应用机械通气的患者，应力反映肺膨胀压力变化，应变是VT或气道压差（∆PAW）与FRC的比值确定的，反映肺容量变化（∆V）。

3.2 机械通气过程中测定食管压（Pes） 为准确了解重症ARDS患者的肺平台压，还需测定Pes。Pes可用于解析呼吸系统的膨胀压，即肺和胸壁的弹性回缩压。使用Pes替代胸膜压（Ppl）是最近提出的，是用吸气末屏气（EITP）设定VT，用呼气末屏气（EETP）设定呼气末正压通气（PEEP）的一种方法；跨肺驱动压是EITP与EETP的压力差，是肺实质损伤的重要指标。肺泡过度膨胀更依赖肺膨胀的力量，而并非气道平台压。以Pes为导向的EETP、EITP监测对指导重症ARDS的机械通气参数设置很有科学价值。近年来机械通气从理念到临床都有很大进展，但仍不完善，尚需临床大样本的研究证实。

3.3 体外气体交换的应用 近年来呼吸支持进展很快，对机械通气不能改善氧合的患者可应用体外气体交换装置改善通气与氧合，包括体外膜氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R），上述方法已被推荐为重症ARDS患者的挽救性治疗措施，而且临床已经取得一定效果。静脉-静脉ECMO（V-vECMO）作为机械通气治疗急性低氧性呼吸衰竭的挽救治疗方法，其指征与时机尚无定论，目前仍以生理参数的恶化作为依据［如氧合指数（P/F index）＜80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］。目前重症ARDS患者使用ECMO缺乏循证医学证据，同时ECMO有诸多合并症，因此应在全面评估利弊基础上慎重考虑实施。

3.4 机械通气未来的发展趋势 机械通气的应用更趋符合患者对通气、氧合的需求，呼吸监护更容易发现患者病理生理的改变；机械通气模式是以机器人闭环智能模式为主；VILI检测更加科学化、人性化；信息化融入到机械通气；精准化、同质化的机械通气应用水平；以Pes为导向的EETP、EITP监测对指导重症ARDS参数设置有较强的科学性。改善困难脱机的管理理念；减轻重症医护人员的工作压力。

4 容量复苏与血流动力学

4.1 危重患者血流动力学变化与容量监测 危重患者常发生血流动力学不稳定，是导致MODS的重要原因。预测容量反应容易了解血流动力学不稳定的原因；心血管系统是密闭管路，一般情况下心输出量（CO）等于静脉回流量（VR），但在心功能低下及机械通气条件下VR不等于CO。由于血流动力学对容量复苏的反应具有不确定性以及液体负荷可带来肺水肿的危险，若接受机械通气的患者人-机协调，VT适当，用呼吸变异指标替代每搏量（SV）是床旁预测容量反应能力的最佳选择。存在自主呼吸的患者可采用被动抬腿试验（PLR）等简单的方法来预测容量反应。此外，临床上经常面对的各种参数是静态的，不能提供确凿依据。而患者的身体状况如呼吸状况、应用正性肌力药物以及不同的监护装置均可影响血流动力学参数测定，需要予以注意。

4.2 功能性血流动力学 因静态性监测指标存在局限性，临床上出现了新的评价循环容量的指标，即功能性血流动力学监测。它是以呼吸运动时心肺相互作用为基本原理，将心室每搏量的周期性变化程度为衡量指标，以此预测和评估循环系统对液体负荷的反应性，进而通过循环容量状态判断血流动力学的监测方式。功能性血流动力学监测相应的指标称为功能性血流动力学参数（FHP）。这些参数反映某一时间段内血容量、血压或血流速等静态参数的变异情况，应用动态的参数能预测循环系统对液体治疗的反应性；然而，绝大部分FHP只能应用于控制性机械通气且无心律失常的患者。

4.3 功能性血流动力学局限性 功能性血流动力学监测主要用于窦性心律患者，因为如果患者存在心律失常，每次心跳时动脉压、SV、主动脉血流会有很大的差异，也就无法测量这些变量因呼吸周期性变化产生的变化趋势。而对于有自主呼吸或存在自主通气动作的患者，脉压变化值（∆PP）和右心房压（RAP）都不能很好地预测患者的呼吸运动，因为不同的VT也会影响这些参数的预测价值和预测阈值，∆PP在VT至少为8 mL/kg时才可作为机械通气患者的液体反应性的可靠预测因子。另外，呼吸频率（RR）对FHP也存在影响，在高RR（30～40次/min）时，每搏量变异率（SVV）及其衍生参数的预测能力均明显受到影响，但此时腔静脉指数仍可以预测容量反应性。需要注意的是，在开胸手术中这些参数不能预测患者的液体反应性，是因为在开胸条件下，胸内压不受机械通气影响，相应的这些参数也就失去了预测液体反应性的能力。

4.4 血流动力学监测的临床应用 血流动力学有助于确定治疗方向，通过生理指标发现具体的治疗目标，继而选择治疗方法。通过相应目标值的连续变化，对治疗方法进行限定和定量调整。血流动力学的其他参数，如血压、CO、动脉血氧含量可直接反映机体某个部位发生的病理改变及程度，提示应采取相应的治疗方法，但指标不提示治疗的强度以及要达到何种程度才能满足组织的代谢需求。功能性血流动力学监测有效地将治疗方法与满足组织代谢要求结合起来。危重患者在机械通气时，有设定容量、压力诸多干扰因素，单一的检测容量指标很难准确评估前负荷，此时还需增加检测反映组织代谢的指标及混合静脉血氧饱和度或中心静脉氧饱和度；但现在评估容量反应尚无金标准。准确地评估危重患者的容量状态时去除干扰因素是至关重要的。

5 小结

本文重点叙述ICU常见的难点问题，重症医学涉及的难点问题还有很多：如镇痛与镇静应用的意义与方法、营养支持在危重患者的评估与实施、合理使用抗生素、无创通气应用与管理、超声在重症患者的诊断价值等；其中很多研究尚在进行中，很多问题需多学科合作才能研究深化。本期重症专题我们特邀国内在相应领域科研、临床工作方面做出突出成绩的部分专家阐述最新进展，以飨读者。