腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害的作用分析

黄江湖

【摘要】 目的：观察腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害中的作用，进一步评价评价脊柱后正中旁肌肉间隙入路的优势。方法：选取2014年9月-2015年8月本院收治的行腰椎手术患者60例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。对照组采用脊柱后正中入路，观察组采用脊柱后正中旁肌肉间隙入路。比较两组手术前后的神经根减压效果（VAS评分），术中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牵开器松开2 h（T2）的肌肉肌酸磷酸激酶值。结果：术后1、3个月，两组VAS评分均低于术前，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；T2时，两组肌酸磷酸激酶水平均低于T1时，且观察组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路可增强神经根减压效果并减少手术过程中的肌肉损害，值得推广应用。

【关键词】 腰椎手术； 脊柱后正中旁肌肉间隙入路； 神经根减压； 肌肉损害

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of posterior median paraspinal muscle gap approachon nerve root decompression and muscle damage reduction in lumbar surgery，and to evaluate the advantage of posterior median paraspinal muscle gap approach.Method：A total of 60 patients who underwent lumbar surgery in our hospital from September 2014 to August 2015 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group received posterior median spine approach，and observation group adopted posterior median paraspinal muscle gap approach.The effect of nerve root decompression（VAS score） before and after operation between two groups was compared，and the muscle creatine phosphokinase between two groups was measured when the muscles were immediately exposed and the retractor was just loosened 2 h.Result：After operation 1 month and 3 months，the VAS scores of two groups were lower than those of before operation，and the observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T2，the levels of muscle creatine phosphokinase in two groups were all lower than those of T1，and the observation group was lower than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of posterior median paraspinal muscle gap approach in lumbar surgery can enhance the effect of nerve root decompression and reduce the muscle damage during operation，which is worth popularizing.

【Key words】 Lumbar surgery； Posterior median paraspinal muscle gap approach； Neural root decompression； Muscle damage

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.032

腰椎骨折、腰椎滑脫症、腰椎退行性病变以及椎间盘源性下腰痛是骨科常见疾病，临床上主要使用手术治疗[1-2]。目前，此类腰椎手术常使用脊柱后正中入路[3]。研究发现，脊椎后正中入路在手术过程中需长时间牵拉患者椎旁肌群，对患者椎旁肌群造成较大损伤，对于进行椎弓板切除的患者，此入路往往限制操作，导致内植物压迫神经，不能解除患者原有症状[1，4-5]。而脊柱正中旁肌肉间隙入路较正中入路无需牵拉患者椎旁肌群，在椎弓板切除术中显露容易，内植物置入准确，可有效降低手术风险，增加解除患者症状的成功率[6]。本研究主要观察腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害中的作用，进一步评价评价脊柱后正中旁肌肉间隙入路的优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年9月-2015年8月本院收治的60例行腰椎手术的患者为研究对象。纳入标准：患者经影像学检查确认存在腰椎疾病，并伴有一侧肢体疼痛或腰骶部疼痛，具有腰椎手术指征；患者既往无腰椎手术史；患者能够配合完成相关检查；患者及家属对本研究方案均知情并签署知情同意书[7]。排除标准：存在高血压、心律失常等心血管疾病或肝肾功能不全、中度以上贫血；既往有精神障碍、药物成瘾、麻醉药过敏史。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。该方案通过伦理委员会批准。

1.2 方法 患者入手术室后均取俯卧位，监测血压、心率、氧饱和度和心电图，建立外周静脉通路，使用咪达唑仑0.03 mg/kg、阿曲库铵0.15 mg/kg、异丙酚1.5～2.0 mg/kg、瑞芬太尼1.5 μg/kg进行静脉诱导麻醉，完成气管插管后，使用瑞芬太尼复合丙泊酚[丙泊酚6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.08～0.20 μg/（kg·min）]行麻醉維持，麻醉完成后开始手术。（1）对照组采用脊柱后正中入路：于患者病变腰椎正中做一切口，逐级切开皮肤、皮下组织直至腰背筋膜，钝性分离找到相应关节突并定位，使用椎弓根钉固定患者关节，X线透视确认椎弓根钉置入准确后，根据患者的病情采用相应的操作，如切除棘间椎板、部分棘突，使用骨水泥强化，固定植骨融合等。（2）观察组采用脊柱后正中旁肌肉间隙入路：于患者病变腰椎正中做一切口，逐级切开皮肤、皮下组织直至有症状一侧的腰背筋膜，确定多裂肌以及最长肌位置，在两者之间钝性分离直达患者关节突，在分离过程中注意肌间隙中血管，可结扎避免过多出血，分离椎旁肌至关节突，使用椎弓根钉固定患者关节，X线透视确认椎弓根钉置入准确后，根据患者的病情采用与对照组相同的相应的操作。

1.3 观察指标及判定标准 （1）神经根减压效果评估：术前及术后1、3个月使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者疼痛，具体步骤为：评测人员使用A4纸一张，用直尺在纸上做一长10 cm横线，一端为0，一端为10，0表示无痛，10表示剧痛，嘱患者根据自身感受的疼痛感在横线上标一记号，计算此记号据0端距离评估患者疼痛程度。（2）患者肌肉损伤程度评估：分别在术中切皮暴露肌肉即刻（T1）、牵开器松开2 h（T2）提取患者肌肉标本，所取标本使用冰袋保温，测定其肌酸磷酸激酶值并进行对比，肌酸磷酸激酶值正常值50.0～310.0 U/L，越高代表肌肉损伤越重，越低代表肌肉损伤越轻。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男16例，女14例；年龄30～75岁，平均（56.2±5.3）岁；影像检查结果：腰椎滑脱8例，腰椎间盘突出12例，腰椎退行性病变10例。对照组男15例，女15例；年龄31～75岁，平均（57.1±5.7）岁；影像检查结果：腰椎滑脱7例，腰椎间盘突出11例，腰椎退行性病变12例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术前后VAS评分比较 术前，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1、3个月，观察组和对照组VAS评分均低于术前（t观察组=14.14、18.37，P观察组=0.00、0.00；t对照组=8.52、12.56，P对照组=0.00、0.00），且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组不同时间点肌酸磷酸激酶水平比较 T1时，两组肌酸磷酸激酶水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2时，两组肌酸磷酸激酶水平均低于T1时，且观察组肌酸磷酸激酶低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

腰椎手术是骨科常见手术，主要用于治疗腰椎骨折、腰椎滑脱症、腰椎退行性病变以及椎间盘源性下腰痛等。传统腰椎手术主要采用脊柱后正中入路，沿切口分离椎旁肌群，直达病变关节，在操作过程中，不仅要对椎旁肌群进行剥离，还需持续牵拉压迫，对椎旁肌群损伤较大，易导致缺血水肿，不利于患者恢复，甚至会产生新的腰痛[8-12]。王翔等[13]研究表明，传统入路可破坏腰椎稳定性，增加术中出血，延缓患者早期活动，不利于患者早期康复，延长患者住院时间，增加压疮、下肢深静脉血栓等长期卧床相关疾病的发生率。随着对解剖结构认识的不断增加，脊椎后正中旁肌肉间隙入路逐渐应用到腰椎手术当中。脊椎后正中旁肌肉间隙入路无需大范围剥离、牵拉椎旁肌群，对椎旁肌群损伤较小，可保护椎旁肌群功能[14-16]。姜睿等[17]通过对68例行胸腰椎手术的患者进行观察随访发现，椎旁肌间隙入路较传统入路手术切口小，术中暴露清晰，出血量少，适用于大部分腰椎后路手术，如腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症等。本研究主要观察腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路在神经根减压和减少肌肉损害中的作用，进一步评价脊柱后正中旁肌肉间隙入路的优势。

本研究发现，术后1、3个月，两组VAS评分均低于术前，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），这表明两组患者术后神经根压迫症状明显减轻，即两种手术入路均可有效改善患者症状，且采用脊柱后正中旁肌肉间隙入路进行腰椎手术神经根减压效果优于脊柱后正中入路，考虑其原因，主要是因为传统后正中入路在操作过程中需广泛剥离椎旁肌群，且术中长时间对其进行牵拉，导致其以及周围组织缺血损伤，而椎旁肌群与维持脊柱稳定性相关，椎旁肌群以及周围组织的损伤可增加患者术后新的椎体退行性病变的发生，从而产生新的疼痛，导致患者疼痛改善有限[18-19]。T2时，两组肌酸磷酸激酶水平均低于T1时，且观察组低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），考虑其原因，可能是由于肌酸磷酸激酶主要存在于肌肉细胞当中，当肌肉受损时释放入血，而使用脊柱后正中旁肌肉间隙入路进行腰椎手术对患者椎旁肌肉损伤较少[20]，肌肉细胞中的肌肉磷酸激酶释放入血较少所致，与以上结果相符。

综上所述，腰椎手术中应用脊柱后正中旁肌肉间隙入路可增强神经根减压效果并减少手术过程中的肌肉损害，值得推广应用。

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