脑梗死后抑郁与血清谷氨酸水平相关性分析

何苑英+冯文志+莫雪梅+岑坚兴+陈汉文+陈秀园

【摘要】 目的：探究观察脑梗死后抑郁（poststroke depression，PSD）与血清谷氨酸水平的关系。方法：选取2016年3月-2017年2月在本院神经内科住院的急性脑梗死患者82例，首次发病1周内采用DSM-5心境障碍诊断标准对入组患者进行抑郁诊断，将其分为抑郁组39例和正常组43例。采用汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression rating scale，HDRS）评估抑郁程度，美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评估神经功能缺损程度，测定两组的血清谷氨酸水平。结果：抑郁组发病周NIHSS评分显著高于正常组（P<0.001）；抑郁组第1周、1个月的血清谷氨酸水平均显著低于正常组（P<0.001）；抑郁组第1周、1个月的HDRS评分均显著高于正常组（P<0.001）；Spearman相关性分析可见，第1周、1个月血清谷氨酸水平与NIHSS、HDRS评分均呈显著的负相关（P<0.05）。结论：脑梗死后出现的血清谷氨酸水平升高，与神经功能损伤程度相关，也与PSD密切相关。

【关键词】 脑梗死； 抑郁； 血清谷氨酸水平

【Abstract】 Objective：To explore the relationship between poststroke depression（PSD） and serum glutamate levels.Method：82 patients with acute cerebral infarction admitted to our hospital from March 2016 to February 2017 were selected，the first attack occurred within 1 week，depression was diagnosed by DSM-5 diagnostic criteria for mood disorders，they were divided into 39 cases of depression after cerebral infarction group and 43 cases of normal group.The Hamilton Depression Scale（HDRS） was used to assess the severity of depression，and the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） was used to assess the extent of neurological deficits，Serum glutamate levels were measured of two groups.Result：The score of NIHSS scale of depression group within 1 week of onset was significantly higher than that of normal group（P<0.001）；the serum glutamic levels in depression group at first week and 1 month were significantly lower than those of normal group（P<0.001），the HDRS scores in depression group at first weeks and 1 month were significantly higher than those of normal group（P<0.001）；Spearman correlation analysis shouwed that，at first week and 1 month，the serum glutamic levels were significantly negatively correlated with NIHSS score and HDRS score（P<0.05）.Conclusion：The level of serum glutamic increased in cerebral infarction，which was related to the degree of nerve function damage，and also closely related to PSD.

【Key words】 Cerebral infarction； Depression； Serum glutamate levels

First-authors address：Enping Peoples Hospital，Enping 529400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.036

腦梗死是具有高发病率、高死亡率、高残疾率等特征的中老年人常见病，是国内仅次于肿瘤的死亡原因，也是老年人致残的首要原因，是全球首要的健康问题[1]。脑梗死患者极易并发精神障碍，其中以抑郁障碍是最为常见，既往研究表明脑梗死后抑郁（poststroke depression，PSD）发生率为20%～79%[2]。严重影响脑梗死后的功能康复，同时也严重影响康复训练的效果[3]。谷氨酸为中枢神经系统重要的兴奋性神经递质，但当其在各种因素作用下异常升高时，对中枢神经系统则具有兴奋性神经毒性作用[4]，但在病理状态下，过度激活谷氨酸具有很强的神经兴奋性毒性，可致神经细胞的损害[5]。目前国内外少有文献探讨PSD与血清谷氨酸水平关系，及探讨谷氨酸在PSD的意义。本研究选取2016年3月-2017年2月本院脑梗死患者82例，探究PSD与血清谷氨酸水平的关系，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月-2017年2月在本院住院的首次发病1周内的脑梗死患者82例，其中男40例，女42例。（1）纳入标准：患者均经头颅CT、MRI等影像学检查提示为首次新发的脑梗死，且经脑梗死诊断标准（全国第4届脑血管病会议修订）确诊[6]。（2）排除标准：①存在意识、言语及智能障碍者；②影像学资料提示小脑出血多于一处损害者，前额叶出现损害者；③既往存在头部外伤史者；④既往存在精神分裂症病史；⑤近1个月内有酒精、药物滥用者；⑥既往存在严重抑郁病史；⑦脱髓鞘及神经退行性病变病史患者；⑧近1个月内有药物、酒精及其他物质依赖或滥用者。

1.2 方法

1.2.1 PSD的诊断 患者均于脑梗死后第1周、1个月根据《美国精神障碍诊断与统计手册》躯体疾病所导致的DSM-5心境障碍诊断标准进行诊断[7]，用汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression rating scale，HDRS）评估抑郁程度，分值越高表明抑郁越严重，7～17分为轻度，18～24分为重度，≥25分为重度。将首次发病1周内，经DSM-5心境障碍诊断标准确诊为PSD的患者39例作为抑郁组，年龄39～78岁；其余43例为正常组，年龄37～75岁。

1.2.2 血清谷氨酸检测方法 患者于脑梗死后第1周、1个月晨起空腹，无菌情况下用无肝素真空采血管抽取4 mL肘静脉血，在室温下静置2 h，离心后，放置于-30 ℃冰箱保存，应用高效液相色谱法检测血清谷氨酸水平。

1.3 观察指标 （1）统计两组患者的性别、年龄、既往病史（包括糖尿病、高血压、冠心病等）、神经缺损症状、体征，发病1周内采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评定患者神经功能缺损程度[8]。（2）比较两组第1周、1个月的血清谷氨酸水平及HDRS评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。采用Spearman相关性分析血清谷氨酸水平与NIHSS、HDRS评分的相关性。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 39例抑郁组患者中，轻度9例，中度23例，重度7例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组第1周和1个月的血清谷氨酸水平、HDRS评分、发病周NIHSS评分比较 抑郁组第1周、1个月的血清谷氨酸水平均显著低于正常组（P<0.001）；抑郁组第1周、1个月的HDRS评分均显著高于正常组（P<0.001）；发病周抑郁组NIHSS评分显著高于正常组（P<0.001）。见表2。

2.3 血清谷氨酸水平与NIHSS、HDRS评分的相关性分析 Spearman相关性分析可见，第1周血清谷氨酸水平与NIHSS、HDRS评分均呈显著的负相关（r=-0.844、-0.928，P=0.035、0.008）；1个月血清谷氨酸水平与NIHSS、HDRS评分均呈显著的负相关（r=-0.874、-0.863，P=0.023、0.027）。

3 讨论

随着人均寿命延长，脑梗死发病率逐年升高，且其对社会造成巨大的经济负担。脑梗死多伴神经精神障碍，经后期功能锻炼、康复训练可恢复部分功能[2-3]。然而PSD是临床常见的并发症，具有高致残率、病死率的特点，同时也给患者和家属带来严重负担，其在临床发生率为20%～79%[4]。PSD多表现为睡眠障碍、体重下降，自制力减弱，甚至出现精神运动迟滞，增加脑梗死功能康复难度。抑郁可明显影响康复锻炼的积极性，增加脑梗死患者的死亡率，严重影响患者生活质量[2]。故PSD的相关因素分析，对急性脑梗死至关重要。发生PSD的相关因素很多，可分为内源性与外源性两种：内源性是指神经生理方面的改变，抑郁发生的神经生理学基础主要为大脑内5-羟色胺和去甲肾上腺素系统的失衡；外源性包括年龄、性别、合并疾病、NDS等。PSD的发生机制与脑梗死早期阻断或破坏去甲肾上腺素能神经通路以及5-羟色胺能神经通路，激活兴奋性谷氨酸神经通路有关[8]。研究表明，脑梗死患者脑组织细胞外液的谷氨酸浓度升高[3]。谷氨酸是中枢神经系统重要的兴奋性神经递质，当出现脑损伤时，兴奋性谷氨酸的大量释放[9]。研究发现，血清谷氨酸是PSD的独立危险因素，为PSD干预提供新靶点[10-11]。

本研究选取的急性脑梗死患者82例中，PSD患者39例，发生率为47.56%，与既往研究所示的20%～79%相符[2]，约半数为中度抑郁患者。本研究结果示，发病周抑郁组NIHSS量表分值显著高于正常组（P<0.001），可见抑郁组脑梗死严重程度重于无抑郁患者；第1周、1个月的血清谷氨酸水平与NIHSS评分、HDRS评分均呈负相关（P<0.05），提示PSD与运动功能损害或神经功能缺损相关密切[5]。同时有研究表明谷氨酸浓度的变化可在一定程度上反映脑梗死患者的临床情况的变化[11]。缺血脑组织谷氨酸可不依赖于钙离子释放到细胞外液，造成细胞外谷氨酸浓度迅速升高[12-13]。而缺血后的再灌注、自由基的产生及腺苷升高等继发性损害也刺激了谷氨酸增多[14]。本研究提示，抑郁组第1周、1个月的血清谷氨酸水平均显著低于正常组（P<0.001）；同时抑郁组第1周、1月后的HDRS评分均显著高于正常組（P<0.001）。谷氨酸是一种重要的神经元载体，当脑细胞外液中谷氨酸水平超过正常时导致钙离子的超载，继而激活氧自由基等信号通路，诱导大脑细胞坏死或凋亡。谷氨酸不能透过生理状态血脑屏障，但脑梗死患者脑组织缺血缺氧时，ATP分解减少，细胞膜的通透性改变导致钾离子外流、神经元去极化，谷氨酸的摄取受阻，加上放大效应导致钾离子持续外流，继而造成恶性循环，大量的兴奋性氨基酸释放，谷氨酸受体过度激活，使突触后神经元过度兴奋、坏死；脑梗死出现血脑屏障破坏，脑梗死后脑脊液谷氨酸透过破坏的血脑屏障释放入血，而致血谷氨酸升高[15-16]。谷氨酸是中枢神经系统重要的兴奋性神经递质，脑细胞外液异常升高的谷氨酸可诱导钙超载，激活自由基及异常信号通路，诱导细胞坏死[17]；脑组织细胞膜通透性升高致谷氨酸再摄取障碍，氨基酸大量释放，过度激活谷氨酸受体[18-19]，诱导突触后神经元炎症。既往研究表明，谷氨酸水平与抑郁障碍产生密切相关[20]，抑郁障碍多存于在谷氨酸水平与其他递质系统的相互作用中[13]。endprint

综上所述，脑梗死后出现的血清谷氨酸水平升高，与神经功能损伤程度相关，也与PSD密切相关，可为梗死后抑郁的干预提高一定的数据支持。

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（收稿日期：2017-08-07） （本文编辑：董悦）endprint