PCI术后双联抗血小板治疗致皮肤瘀斑患者的药学监护

周琰+李静

摘 要 目的：探讨临床药师对PCI术后双联抗血小板致皮肤瘀斑患者开展药学监护的思路和方法。方法：临床药师参与1例陈旧性心肌梗死患者PCI术后双联抗血小板治疗致皮肤瘀斑患者的药物治疗和药学监护。结果：临床药师对患者进行了详细的临床资料采集，查阅相关治疗指南和文献资料，分析出现不良反应事件的原因可能与患者联合服用了保健品深海鱼油及冬虫夏草有关，同时对患者抗血小板治疗期间血栓风险和出血风险进行了评估，参与了药物治疗方案的调整并给予了药学监护和患者教育，患者瘀斑有所消退，一般情况良好，予以出院。结论：临床药师以药物不良反应事件为切入点，积极参与临床药物治疗和药学监护，可促进患者用药安全有效。

关键词 双联抗血小板 皮肤瘀斑 药学监护 临床药师

中图分类号：R973.2； R541.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）01-0067-04

Pharmaceutical care for a patient with skin ecchymosis caused by dual antiplatelet therapy after PCI

ZHOU Yan1*， LI Jing2**（1. Department of Clinical Pharmacy， the First Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200080， China； 2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the thoughts and methods for clinical pharmacists to implement pharmaceutical care for a patient with skin ecchymosis caused by dual antiplatelet therapy after PCI. Methods： Clinical pharmacists participated in the drug therapy and pharmaceutical care for a patient with old myocardial infarction who suffered from skin ecchymosis caused by dual antiplatelet therapy after PCI. Results： Clinical pharmacists carefully collected the patients clinical information， and consulted relevant treatment guidelines and literature， and thus concluded that the adverse events may be attributed to the combination of two dietary supplements such as deep sea fish oil and Cordyceps sinensis taken during her treatment. Meanwhile， clinical pharmacists evaluated the risk of thrombosis and bleeding during the patients dual antiplatelet therapy， participated in the adjustment of the medication regimen， and offered pharmaceutical care and medical education. Conclusion： Clinical pharmacists actively participated in clinical treatment and pharmaceutical care by taking adverse drug events as an entry point， which can promote the effective and safe use of medicine.

KEY WORDS dual antiplatelet； skin ecchymosis； pharmaceutical care； clinical pharmacists

抗栓治疗已被广泛应用于稳定型缺血性心脏病、急性冠状动脉综合征或接受经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）患者管理中[1-3]，双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy， DAPT）——阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂可改善冠心病患者疾病的进展和预后，减少支架植入患者主要心血管不良事件的发生及支架内血栓的形成。2016年美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）指定的关于冠心病患者的DAPT指南[1-2]推荐，急性冠脉综合征患者植入药物洗脱支架后均需应用DAPT至少12个月（ⅠB级），之后阿司匹林长期（终生）服用。然而，与抗栓治疗相关的各種出血并发症也随之增加。本文通过对一例PCI术后使用双联抗血小板引起皮肤瘀斑的药物治疗进行分析，探讨对这类患者药学监护的思路和方法。

1 病例摘要

患者，女，58岁。PCI术后1年，为行冠脉造影复查入院。2016年5月无明显诱因出现胸闷胸痛，胸前区紧缩感，持续5 h，服保心丸后稍缓解。后反复发作胸闷不适，至外院就诊，查肌钙蛋白I正常，动态心电图“窦律，完全性左束支传导阻滞”，平均心率72 bpm，房早8个”。于2016年5月4日行冠脉造影示“左前降支远段全程弥漫性长病变、血管细小，80%～90%狭窄，壁内血肿可能，TIMI 3级。血管内超声检查“左前降支严重狭窄、斑块破裂征象”。于前降支串联植入药物支架3枚”。术后患者规律使用阿司匹林肠溶片100 mg qd po、氯吡格雷片75 mg qd po、替米沙坦胶囊20 mg qd po、阿托伐他汀钙片20 mg qn po、曲美他嗪片20 mg tid po治疗。仍有胸闷心悸，持续不缓解，活动时加重。2016年7月患者再发心悸不适，并伴有皮肤瘀斑，多见于四肢。2016年7月6日入我院进行进一步诊治，出院后将氯吡格雷片调整为50 mg qd po治疗，规律随访，症状稳定。后患者仍反复出现四肢皮肤瘀斑，2016年8月8日门诊随访将阿司匹林肠溶片减量至75 mg qd po。自诉减量后瘀斑开始有所好转。2017年5月患者再次开始出现四肢瘀斑，散在分布于左前臂及左下肢胫前，较去年症状轻。现患者为复查冠脉造影入院。endprint

患者有高血压病史4年，最高血压165/80 mmHg，目前服用缬沙坦胶囊40 mg qd治疗，血压控制在110/70 mmHg。6年前行子宫肌瘤切除。有磺胺类过敏史，其余无殊。

入院查体：体温36.2 ℃，心率79次/min、律齐，呼吸19次/min，血压136/82 mmHg。心界不大。其余无殊。

辅助检查：血常规：血小板计数198×109/L，血红蛋白132 g/L，余正常；凝血功能正常。其余未见异常。入院心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死；②PCI术后完全性左束支传导阻滞；③高血压病。

2 主要诊疗过程

患者入院后完善相关检查，予阿司匹林肠溶片75 mg qd po、氯吡格雷片50 mg qd po抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20 mg qn po调脂稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd po控制心室率、降低心肌耗氧及缬沙坦胶囊40 mg qd po降压治疗。针对患者抗血小板治疗期间反复出现皮肤瘀斑，临床药师了解到患者在2016年5月4日PCI术后自行服用保健品深海鱼油，直至2016年8月8日予以停用。2017年5月以来因睡眠不佳又自行服用保健品冬虫夏草（1根/d）。临床药师嘱患者停用冬虫夏草，观察皮肤瘀斑情况，同时提醒患者在双联抗血小板期间尽量不要自行加用保健品。患者于2017年6月8日行冠脉造影情况良好。术后患者无不适，双下肢仍见少量瘀斑，较前明显消退，其它一般情况良好，予以出院，出院带药及宣教要点见表1。

3 用药分析与讨论

3.1 皮下瘀斑原因分析

患者2016年5月PCI术前未出现皮下瘀斑，2016年5月4日外院行PCI术后加用阿司匹林肠溶片100 mg qd po、氯吡格雷片75 mg qd po双联抗血小板，2016年7月出现皮肤瘀斑，多见于四肢。2016年7月6日氯吡格雷剂量减量为50 mg qd po，阿司匹林剂量不变。之后仍反复出现四肢瘀斑，2016年8月8日阿司匹林肠溶片减量至75 mg qd po，氯吡格雷片50 mg qd po剂量不变，之后瘀斑明显减退至消失。根据DAPT用药常见不良反应和剂量调整时间与皮肤瘀斑出现和消退情况，推测该患者皮肤瘀斑为DAPT不良反应。

患者DAPT剂量调整后皮肤瘀斑逐渐减退至消失，但约1月前再次出现四肢瘀斑，散在分布于左前臂及左下肢胫前，而阿司匹林与氯吡格雷剂量较前并未调整。临床药师反复追问用药史，患者向药师反映2016年5月PCI术后曾经内服用深海鱼油数月，1个多月前开始自行服用冬虫夏草1根/d，直至本次入院。

深海鱼油中富含人体必需的多元不饱和脂肪酸DHA和EPA，具有抑制血小板凝聚、抗血栓作用[4]，因此，临床药师分析，患者PCI术后DAPT治疗期间同时服用深海鱼油可能是导致患者反复出现四肢瘀斑的原因。冬虫夏草是我国传统的名贵中药，含有核苷、多糖、氨基酸等多种活性成分，传统中医认为有补益功效，具有免疫调节、抗肿瘤、降血糖、抗氧化等多种药理作用[5]。Cho等[6]研究表明，冬虫夏草成分之一虫草素（3-脱氧腺苷）可抑制胡萝卜素诱导的血小板聚集；此外，离体和体内研究表明冬虫夏草菌丝中分离纯化的一种新型多聚糖（CME-1），可通过激活腺苷环化酶，抑制胞内Akt（protein kinase B）和MAPK（mitogen-activated protein kinase）信号，抑制血小板激活[7]。据此，患者近1个多月来同时服用阿司匹林、氯吡格雷及冬虫夏草三种具有抗血小板作用的药物，出血不良反应增加，再次出现四肢瘀斑可能由此所致。

3.2 出血不良反应对策分析

对于抗栓治疗合并出血的患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生及临床药师经常面临的两难境地：若中断抗栓药物使血小板功能恢复，可能导致血栓性事件发生率增加，从而增加冠心病患者短期和长期病死率[8]；而继續使用抗栓药物有可能引起进一步出血，亦是冠心病患者死亡的独立危险因素[9]。因此，在出血发生后评估出血的严重性和停用抗血小板药的血栓风险对于抗栓药物调整例如是否停用、停用何种药物、是否重新启用、何时重新启用、能否减量等至关重要。

3.2.1 明确出血的分级

2011年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）制定了统一的出血分类标准，即BARC出血定义[10]。多项研究显示，相较于TIMI分级、GUSTO分级、GRACE分级等出血分级，BARC出血定义对PCI术后患者1年死亡率的预测价值最高[11]。该患者出现皮肤瘀斑，而血小板计数正常，血红蛋白正常。根据BARC出血分型评估此型出血<3型，为出血低危，一般无需中断抗血小板治疗[12]。

3.2.2 血栓风险及出血风险的评估

根据2016年ESC《冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗管理》专家共识[13]中的血栓风险分级定义：该患者初次出现皮肤瘀斑时间为PCI术后2月，植入支架为药物支架，血栓风险分级为中等；根据再发出血风险分级定义：该患者出血为颅外较少出血，出血风险分级为低～中等。

3.2.3 抗栓药物使用对策

根据冠心病DAPT指南[1-2]推荐，急性冠脉综合征患者在药物支架植入术后应给予至少12个月DAPT治疗（Ⅰ级）。

该患者在2016年7月出现皮肤瘀斑，此时，血栓风险分级中等，再出血风险分级低～中等，出血事件发生在PCI术后双联抗血小板治疗3个月内，根据《冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗管理》专家共识[13]，理论上可继续使用双联抗血小板药物直至3个月。2016年7月6日患者支架内血栓发生风险高，而反复再出血，故氯吡格雷减量至50 mg qd po，阿司匹林维持剂量不变。患者出院后仍然反复发生四肢瘀斑，2016年8月8日再次门诊就诊，此时超过PCI术后3月，血栓风险降低。冠心病DAPT指南[1-2]中指出，DAPT治疗患者，推荐阿司匹林剂量为81 mg（75～100 mg）（Ⅰ级）由于该患者调整氯吡格雷剂量后仍出现皮下瘀斑，故此时将阿司匹林剂量减量至指南推荐最小剂量75 mg qd po，此后患者瘀斑明显消退。患者本次入院冠脉造影复查冠脉及支架情况良好且DAPT已超过1年，有文献表明，PCI患者DAPT 1年后改为单抗血小板治疗，可在不增加心脏事件发生风险的同时，降低出血事件发生概率[14]，故出院可单用阿司匹林长期治疗。endprint

3.2.4 臨床药师监护与宣教

随着人们经济收入增加和生活水平的提高，越来越多的患者，尤其是老年慢病患者对保健品情有独钟，冠心病患者把药物与保健品同时服用的现象更是屡见不鲜，然而其中的相互作用却经常被忽略。该患者反复出现皮下瘀斑可能与同时使用DAPT与具有抗血小板活性的保健品所致，故临床药师嘱患者本次出院后停服相关保健品，并注意观察皮肤瘀斑情况。

另外，患者2016年8月8日由阿司匹林肠溶片100 mg qd po（100 mg/片规格）改为阿司匹林肠溶片75 mg qd po（25 mg/片规格）服用，本次出院又调整回100 mg qd po（100 mg/片规格）服用，临床药师提醒患者注意阿司匹林药物规格与剂量的变化，以防误服过量药物，并注意皮肤瘀斑演变情况。若仍然反复出现，需及时就诊，必要时再调整阿司匹林的剂量。

4 总结

本例患者PCI术后双联抗血小板治疗中反复出现皮肤瘀斑。临床药师查阅相关文献，发现患者自行服用的保健品可能是其出现皮下瘀斑不良事件的原因之一，并对患者血栓-出血风险进行了评估，参与了患者本次抗血小板药物的调整。临床药师还对患者进行了药学监护和相关用药宣教，确保患者长期抗栓治疗的安全有效。

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