从肾虚血瘀论治排卵障碍性不孕

马堃+佟雅婧

[摘要] 不孕症是育龄期女性的常见病，也是难治性疾病。中医药对于本病的治疗有独特优势与确切疗效，临床围绕女性所特有的“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴进行辨证论治，多采用补肾之法，兼以疏肝、健脾、活血、化痰等。排卵功能障碍是造成女性不孕的主要原因之一，近年来排卵障碍性不孕的发病率也呈逐年增高趋势。肾虚血瘀是妇科疾病的常见证型，笔者经过多年的临床实践也发现，排卵障碍性不孕患者以肾虚血瘀较为多见，且通过一项单盲对照研究及科学评价证实了肾虚为排卵障碍性不孕的内在根本，血瘀是一直贯穿其始终的重要因素。肾与气血并不是彼此孤立的，而是相互作用与影响的。无论肾精不足，还是肾阴阳失调，都可以导致因虚致瘀的病机改变；肾虚与血瘀互为因果，关系密切。从肾虚血瘀论治排卵障碍性不孕，临床疗效显著，通过补肾活血可以达到泌天癸、調冲任、促排卵和助孕安胎的目的。

[关键词] 肾虚血瘀； 排卵障碍性不孕

[Abstract] Infertility is a common disease in women of childbearing age and is also a refractory disease. Anovulatory dysfunction is one of the main causes of female infertility， and the incidence of anovulatory infertility has been increasing year by year. Traditional Chinese medicine has unique advantages and definite curative effect on the treatment of this disease.Kidney deficiency is the basic pathogenesis and blood stasis is an important factor that has been through.Flexible of tonifying the kidney and promoting blood circulation treatment of anovulatory infertility in clinic，has achieved remarkable curative effect. Kidney deficiency and blood stasis is a common form of gynecological disease. After years of clinical practice， we also found that patients with anovulatory infertility were more common with kidney deficiency and blood stasis. The kidneys and blood are not isolated from each other， but interact and influence each other.Kidney deficiency and blood stasis interact as both cause and effect，they have very close relationship.To achieve the purpose of urinary Tiangui， Chongren， ovulation and pregnancy miscarriage by tonifying the kidney and promoting blood circulation.

[Key words] kidney deficiency and blood stasis； anovulatory infertility

不孕症是育龄期女性的常见病，也是难治病。世界卫生组织预测，21世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。排卵功能障碍是女性不孕的主要原因之一，多囊卵巢综合征、黄体功能不全、卵泡黄素化未破裂综合征等疾病都可以表现为排卵障碍。近年来，排卵障碍性不孕发病率也呈逐年增高趋势，中医药治疗本病有独特的优势与确切的疗效。区别于现代医学的外源性激素替代疗法，中医药可以从根本上调节女性的生殖功能，改善内分泌紊乱的状态，使患者恢复正常排卵并提高妊娠率，且远期效果较为理想。

中医学中并无“排卵障碍性不孕”的病名记载，将其归于“不孕症”范畴。现代医家多认为排卵障碍是多种因素综合作用的结果，常因肾虚（肾精不足、肾阴虚、肾阳虚）、肝郁引起，在此基础上又可继发血瘀、痰湿等。常见证型有肾虚肝郁、肾虚血瘀、肝郁血瘀等；笔者通过多年的临床实践发现，排卵障碍性不孕患者以肾虚血瘀较为多见，且通过一项单盲对照研究及科学评价证实了肾虚为排卵障碍性不孕的内在根本，而血瘀则是一直贯穿其始终的重要因素[1]。在临证治疗中采用补肾活血法从肾虚血瘀论治排卵障碍性不孕，疗效显著，现论述如下。

1 肾虚与血瘀密切相关

肾与气血并不是彼此孤立的，而是相互作用与影响的。肾虚血瘀，不仅包括肾虚与血瘀并见的情形，更常见肾虚导致血瘀的情形，还包括血瘀所致肾虚而形成的肾虚血瘀[2]。一方面，肾为藏精之所，精血互生，精充则血脉盈畅。《景岳全书》中说：“肾乃精血之海”。《弄丸心法》则谓“血之源头在乎肾”。这些观点都可以说明，肾在血液化生过程中所扮演的重要角色；第二，肾为元气之根，气能行血，肾气旺方可帅血而行。《难经·三十六难》谓：“命门者……原气之所系”，《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”；第三，肾为阴阳之本，阴阳调则血脉和。《血证论》曰：“夫肾中之阳，达于肝，则木温而血和”。肾中精气可以行温养、推动、促进血行之功。肾之阴阳协调，不仅维持着肾本脏血液的正常运行，而且对全身各脏腑阴阳的协调平衡也起着调节和维持的重要作用，保证全身血液正常运行。肾气的功能活动异常，必然影响血液的正常运行。在病理情况下，肾精亏损，必然导致血液化生乏源，形成血虚；血虚者气亦弱，形成气血亏虚之证，气血亏虚，血脉失于滋养濡润，血少津枯，血行滞缓，导致因虚而血瘀；肾精化生元气不足，亦会导致元气虚衰，无力鼓动血行，血脉滞涩而形成血瘀。《寿世保元·血气论》中记载：“气有一息不运，血有一息不行”。若肾阴虚，则内热炼液使血液稠滞而瘀，如肾阳虚，则不能温养血脉，寒凝而瘀。可见，无论肾精不足，还是肾阴阳失调，都可以导致因虚致瘀的病机改变。肾虚血瘀也是妇科疾病的常见证型[2]。endprint

肾虚可导致血瘀，血瘀亦可加重肾虚。瘀血是阴血凝聚的结果，瘀血的形成过程本身就耗精伤血，加之血脉瘀滞有碍正常阴血化生肾精的功能，导致肾精血亏损；精可化气，肾精血亏损导致肾气生成不足，肾阴、肾阳功能下降。

因此，肾虚与血瘀互为因果，关系密切[3]。

2 肾虚与排卵障碍性不孕

《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”此段论述生动形象、精辟准确的阐述了女子一生生理和生殖功能的萌芽生发，发展转变以及废弛衰落；也是从肾论治不孕的理论基础。虽然女子不孕的病机并不是单一的，但肾功能的失調是排在首位的。《景岳全书》云：“五脏所伤，穷必及肾。”若先天禀赋不足，或有房事不节，或邪气损伤，或惊恐伤志，都可以对肾的功能产生影响，从而导致肾的阴阳失衡，使其生精化气和生血功能失常，天癸的产生与泌至失调，冲任失固失养，难以种子成孕。《傅青主女科》记载：“女科调经尤难，盖经调则无病；不调则百病丛生”。调经种子，若要子嗣必先经调。明代医家万全在其《万氏妇人科》中有言：“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地。此调经为女子种子紧要也”。因此，正常月经周期的建立与恢复，是患者正常排卵的表现之一。

中医认为，“肾-天癸-冲任-胞宫”为女性特有的生殖轴，其互相影响，通过脏腑、气血、经络，在调节月经-妊娠-产育生理功能中各自发挥着重要的作用。“冲任之本在肾”，肾主生殖，命门为肾中之阳，人的生殖机能与肾气、天癸、命门关系密切。天癸来源于先天肾气，是影响人体生长发育和生殖的一种阴精。“肾藏精，主生殖”，肾精化生天癸，当肾气充盛之时，天癸蓄极而泌至，促使任脉通，太冲脉盛，女子月经来潮并具有生殖能力。肾精化生肾气而有肾阴肾阳，“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。卵泡的发育、成熟及正常排出是成功妊娠的前提，这当中的每一个环节都与肾气的盛衰密切相关。因此，肾虚是不孕的病本所在，补肾是治疗不孕症的根本大法。

2.1 滋补肾阴 肾为水火之宅，寓真阴真阳和先后天之精，是生命的本源。肾阴也是卵子能够发育成熟并最终排出的物质基础。肾阴对全身脏腑组织器官起到滋养与濡润的作用。若素体阴虚，或纵欲过度，或七情内伤，致使肾阴暗耗，则阴虚生内热，虚火扰动冲任，致使月经失调，发生经期延长、经间期出血、崩漏的情况，使排卵、着床发生异常，从而导致不孕。若肾水亏乏，不能制火，肾水不足，则不能够濡养胞宫，故难以摄精成孕，傅青主就有“骨蒸夜热不孕”之说。肾阴亏虚，阴虚则燥热，阴亏液少，血液行于脉中，脉道失于濡润滋养，不能载血循经畅行于全身，导致血瘀形成，瘀热在里，扰动阴液，化热伤阴，则阴亏与血瘀并见，又可互为因果，加重肾虚血瘀的病程。现代医学证实，肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，脉内有效血容量减少，血黏度增高，血流速度减慢而血滞脉络[4]；正如王清任所言：“血受热则煎熬成块”；可见肾阴亏损，必导致血瘀的形成。若肾阴不足，真阴亏损者，宜滋养肾阴，填精益髓，常用药物如熟地黄、黄精、阿胶、龟版，常用方如六味地黄汤、左归饮等均可使肾阴精充足，得以阴平；由于肾阴亏损还可引起他脏的虚损，故治疗上除应用滋补肾阴药合活血化瘀药外，还当辨证论治，补肾滋阴的基础上，调补他脏，提高治疗效果，更易于种子怀麟。

2.2 温补肾阳 肾阳对脏腑组织器官起温煦作用。《素问·调经论》中说：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。即“寒则血凝”，血凝即是血瘀之意。肾为元气之根，水火之宅，元阳是一身阳气的根本，主要在于肾。肾阳不衰，肾阳温煦阴血，阴血不寒，循行周身，则全身营养充足。若肾阳亏虚，不能温养血脉，常使血寒而凝，阴盛则寒，寒则气收，故血行不畅而致血瘀。如复有所伤，或房劳过度，肾阳耗损，命门火衰，虚寒内生，有碍气化与升腾，以致发生气血、冲任、胞宫失煦，脉失流畅，导致生殖功能减退，而见性欲降低、宫寒不孕等。肾阳匮乏，鼓动乏力，卵泡难以成熟破裂，临床表现多见卵泡黄素化不破裂综合征，症状可表现为月经推迟，甚则闭经，经色暗淡，性欲淡漠，小腹冷等。肾阳不足者，则应选用肉桂、附子、菟丝子等温补肾阳，补益命火。因阴损可及阳，阳损可及阴，故在补益之时，须注意滋阴不忘阳，补阳不忘阴，也正如《景岳全书》中所说“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷善补阴，必阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。现代药理研究证实补肾类方药可促进实验动物子宫腺体及血管增生，改善子宫血流供应，增加子宫内膜雌激素、孕激素受体数量[5]。

3 血瘀与排卵障碍性不孕

3.1 血瘀是重要因素 现代女性通常要承受来自生活和工作的双重压力，劳累过度易导致精气耗损，求子心切并长期受到焦虑、抑郁等不良情绪的影响，很容易导致气血经络的瘀滞不通，造成月经失调，甚则闭经和不孕。明清医家亦非常重视血瘀导致不孕的机制，张璐在其《张氏医通·妇人门》中指出：“因瘀积胞门，子宫不净”导致不孕。瘀滞于胞宫的瘀血作为病理产物的同时，又可以成为致病因素。血瘀的形成可导致机体脏腑气血不和，功能失调。排卵障碍性不孕患者若肾精不足，精不生血，阴不生津，致津枯血燥，血液粘滞，运行不畅而成瘀滞；若水不涵木，木失条达，则致气机不畅，血行不利，或肝郁气滞，郁而化火，煎灼津液，或肝阳上亢，气机上逆，血随气动；此皆可成血瘀之弊[6]。

3.2 活血化瘀有重要意义 肾虚和血瘀可互为因果，肾阴虚，则虚热内灼炼液，营血稠滞而为瘀；肾阳虚，不能温养血脉使营血寒凝为瘀。临床资料研究表明，排卵障碍性不孕以肾虚证为主，肾阳虚证较肾阴虚证所占的比重大，血瘀是病机演变过程中的重要因素[7]。因此，活血化瘀是排卵障碍性不孕治疗中的要点所在，补肾与活血之法相辅相成。临证中，笔者在以补肾为主的基础上加用活血化瘀类药物，激发人体气血经络功能，使血行流畅，气血调和，有助于肾阴肾阳的化生；活血亦可促进肾主生殖功能的正常发挥，促进卵泡发育、成熟及排出。现代研究也指出活血化瘀类中药可增强子宫及卵巢供血，改善内环境，诱导发育成熟的卵泡排卵，有助于精卵结合，并使受精卵顺利着床[8]。血瘀重证者，用三棱、莪术、水蛭等品破血通经。endprint

在运用活血化瘀法的同时还要根据女性月经周期不同阶段的变化，注重分期调经。种子必先经调，正常月经周期的建立是排卵恢复的表现；还要依据经前期、经后期、排卵期等不同时期的特点，合理调整补肾与活血用药比例。因为卵泡发育、成熟及排出是一个较为连续的过程，特别是经后期正值卵泡发育、成熟的重要阶段，此时期血海空虚，肾中精气、冲任气血相对不足，治疗应以补肾填精为主，配合活血化瘀；经间期是阴精充盛、阳气内动、阴阳气血转化、卵子排出的关键时期，应当在补肾的前提下，加重调气活血之品，往往收较显著。这可能是活血类药物可加快卵巢局部血液循环促进子宫、内膜生长、及卵泡发育和排出[9]。临证时加减化裁，灵活运用，以活法达到“补”和“调”的目的。

排卵障碍性不孕以肾虚为本，血瘀本于肾虚，往往又为虚中挟瘀，虚实夾杂。一项补肾活血中药治疗多囊卵巢综合征导致排卵障碍性不孕的临床研究也证实，以补肾活血为主，补肾是其中最关键的一步，佐以化痰利湿，肾之功能正常，水液代谢调畅，湿祛痰化，气血和畅，使“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴间的阴阳平衡，则疾病可愈，补肾活血法联合应用可共奏排卵助孕之效[10]。在临床证治中，注重应用补肾活血法的同时，要分清阴阳虚实，辨明病位病性，标本兼治。肾乃脏腑阴阳之本，生命之源，肾的阴阳失调时，也会导致其它各脏的阴阳失调，因此在辨证治疗排卵障碍性不孕时，除了调补肾阴肾阳以外，也要重视调整心肝脾[11]。

4 病案举例

4.1 案1 患者，女，29岁，2012年6月13日初诊。主诉：月经稀发3年；婚后2年有正常性生活，未避孕而未孕。患者13岁月经初潮，周期6 d/28～150 d。末次月经2012年4月10日，经期6 d，量少，有血块，色暗红。刻下症见面色暗黄，自诉婚后体质量增加20余斤，平素心烦易怒，时有腰痛，纳眠尚可，二便调，白带色白量多。舌淡红、苔薄白，舌下脉络曲张，脉沉小。B超示：子宫大小3.9 cm×4.8 cm×4.9 cm，内膜厚0.9 cm；右侧卵巢大小2.9 cm×3.9 cm，左侧卵巢大小2.8 cm×3.7 cm。双侧卵巢内可探及大于10个无回声，右侧最大直径约0.9 cm。西医诊断：原发不孕；多囊卵巢综合征。中医诊断：月经不调；不孕症。辨证：肾虚血瘀，肝郁气滞。治法：补肾活血，疏肝理气。处方：当归15 g，赤芍10 g，川芎10 g，川牛膝15 g，香附10 g，柴胡10 g，炮姜6 g，泽兰15 g，益母草15 g，郁金10 g，吴茱萸6 g，桂枝10 g，麻黄6 g，乳香10 g，没药10 g，黄精15 g，熟地黄20 g。14剂，水煎服，每日2次。2012年7月15日复诊：末次月经2012年6月30日，经期6 d，量可，色红。自觉乏力，易困倦，纳眠佳，二便调。白带量少，色黄。舌淡红、苔黄，脉沉细。基础体温呈不典型双相。处方：当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，丹参15 g，川牛膝15 g，香附10 g，苏木6 g，黄芪30 g，益母草20 g，泽兰15 g，穿山甲10 g （先煎），皂角刺10 g，吴茱萸9 g，桂枝10 g，麻黄6 g。28剂，水煎服，每日2次。三诊：2012年10月10日，BBT高温相略有波动，β-HCG：533.40 IU·L-1。晨起恶心，纳眠尚可，偶有小腹坠痛感，大便略干，舌淡嫩，苔薄黄，脉弦滑。处方：枸杞子10 g，女贞子10 g，五味子10 g，覆盆子10 g，菟丝子15 g，肉苁蓉20 g，党参15 g，生黄芪15 g，炙甘草15 g，升麻10 g，生白术20 g，桑寄生15 g，制香附15 g，桑葚子15 g。7剂，水煎服，少量频服。后随访得知患者足月剖腹产下1女婴。

按语：多囊卵巢综合征是引起女性排卵障碍性不孕的主要原因之一，本案患者多毛和痤疮并不明显，主要表现为肥胖，其婚后性生活正常，未避孕3年从未妊娠，属于原发性不孕，患者年龄偏大，卵巢功能也逐渐减退，加之求子心切使其长期精神压力过大，平日情绪焦虑、急躁明显，可知肝郁不舒，气血运行不畅，瘀滞不通，B超提示其卵巢内并未有发育成熟的卵泡，故初期治疗时在补肾益精的基础上，应注重疏肝理气，并嘱其要自我调节情绪。二诊时患者正值排卵期前后，B超提示两侧卵巢均有优势卵泡在发育，故予以活血类中药如川牛膝、穿山甲、皂角刺等化瘀通络，可促进卵泡成熟、排出，并以活血之力加强输卵管蠕动及纤毛摆动，有助于孕卵的顺利着床。患者成功妊娠后有腹痛不适感，为先兆流产，处方以五子衍宗汤合补中益气汤加减以补肾安胎，女贞子、枸杞子、五味子、覆盆子益肾填精以利胎元生长。

4.2 案2 患者，女，30岁，2011年12月22日初诊。主诉：婚后性生活正常，未避孕1年未孕。患者16岁初潮，周期7 d/30～90 d，痛经，自初潮后时常月经后错，甚至曾闭经3个月；结婚3年，孕0产0；2010年12月行双侧卵巢子宫内膜异位剔除术+盆腔松解术，此后一直未避孕而未孕；曾于2011年8，9月行人工授精2次，均未成功。末次月经2011年12月5日，刻下症见腰痛，畏寒，大便干，小便正常；纳呆，眠欠佳，白带正常；舌淡，边有齿痕，脉弦滑。内分泌6项（2011年10月31日）示FSH 11.5 IU·mL-1；LH 4.49 IU·mL-1；E2 200 ng·L-1；P 3.94 μg·L-1。西医诊断为原发不孕；中医诊断为不孕症。辨证：肾虚血瘀，冲任失调；治法：补肾养血，活血调经。处方：北沙参30 g，制香附10 g，党参15 g，女贞子10 g，旱莲草15 g，白术6 g，生黄芪30 g，生龙牡各30 g（先煎），旋覆花15 g，肉苁蓉30 g，炒白芍30 g，枳实30 g，生蒲黄10 g，马鞭草30 g，当归10 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，菟丝子15 g，紫河车15 g，鹿角霜10 g（先煎）。7剂，水煎服，每日2次。2012年1月5日复诊：昨日月经来潮，量可，色暗，小腹隐痛；纳可，失眠，二便调；舌淡红，苔薄白，脉小滑。处方：当归10 g，川芎6 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，生地黄15 g ，熟地黄15 g，小茴香6 g，木香6 g，肉桂6 g，香附10 g，川牛膝15 g，生龙牡各30 g（先煎），益母草30 g。2012年1月19日三诊：失眠情况有好转，纳呆，二便调；舌淡红苔薄白，边有齿痕，脉小滑。处方：党参15 g，太子参15 g，陈皮10 g，茯苓10 g，淮山药15 g，黄柏6 g，山萸肉15 g，砂仁6 g（后下），香附15 g，赤芍15 g，当归10 g，生龙牡各30 g（先煎），丹参15 g，制香附15 g，川牛膝15 g，熟地黄20 g。半个月后告知已怀孕，HCG 95.39 IU·L-1，BBT高温相平稳。endprint

按语：本案患者为原发不孕，16岁初潮，为先天肾气不足，血清激素检查结果提示卵巢储备功能下降，曾2次尝试人工授精均未能成功，平素又有腰痛之症，故治疗时应注重以调补先天为主，处方用二至丸合桑寄生、菟丝子、桑寄生、杜仲补肾强腰；血肉有情之品紫河车、鹿角霜补肾填精益髓。因患者曾行双侧卵巢子宫内膜异位剔除术和盆腔松解术，可知其盆腔内情况并不理想，影响受孕，故处方以蒲黄、马鞭草活血化瘀，缓解盆腔瘀阻状况。患者由于求子心切，精神压力过大导致失眠，而睡眠障碍也是人体气血阴阳失调的一个重要反映。故二诊时予四物汤加味养血活血调经的同时，以龙骨、牡蛎重镇安神以助眠增强全方治疗作用；方中小茴香、肉桂温阳散寒止痛，同时以温热之力加快卵巢局部血液循环，改善血供；川牛膝引血下行，助经血排出；患者第3次就诊时正值排卵期前后，以参、苓、山药益气健脾助阴阳转化，并以赤芍、牛膝、丹参、香附行气活血之力助卵泡发育、排出。顺势而为调理子宫内环境，诸药合用，共奏补肾活血通络之功，患者终得孕而果。通过实验研究可知补肾活血类中药可能通过调控性激素和卵巢局部因子来实现治疗作用[12]。

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[责任编辑 张燕]endprint