活血通络法预防血液透析患者动静脉内瘘并发症

2018-01-23杨翠萍王荣宝

吉林中医药 2018年2期

杨翠萍，王荣宝，祝晶

（洛阳市第二中医院，河南洛阳 471000）

自体动静脉内瘘（AVF）是透析患者的生命线，已成为维持性血液透析（HD）患者首选的永久性通路，具有感染率低、长期通畅率高等优点。有研究显示，自体AVF 的 2 年通畅率为 65%，4 年通畅率降为48%[1]。长期维持性HD患者，常由于血栓、狭窄、闭塞等血管通路并发症的发生，使透析效果不佳，甚至危及生命。如何改善维持性HD患者的内瘘功能并延长内瘘的使用寿命，获得足够的血流量，保证有效的透析，一直是肾内科研究的重要方向。为此，笔者对30例患者采用活血通络散剂口服并联合活血化瘀药物外敷,疗效显著，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择 2013 年 5 月－2016 年5 月在洛阳市第二中医院血液净化中心行新开内瘘并行维持性透析患者 60例，其中高血压肾病15例，狼疮性肾炎3例，多囊肾6 例，慢性肾炎25例，糖尿病11 例，随机分为对照组和治疗组各 30 例。2组患者在年龄、性别、原发病等方面比较具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者所建AVF均选用桡动脉与头静脉行AVF自体成形术，吻合方式用端一侧吻合，听诊血管杂音在Ⅱ级以上。

1.2 诊断标准所有病例均符合2001年美国肾脏病基金会制定的慢性肾脏病（CKD）临床实践指南（K/DOQI），初始行维持性HD者。

1.3 治疗方法所有患者均用内瘘穿刺针行扣眼穿刺法穿刺内瘘；每周血液透析 2～3 次，每次行透析4 h ，血流量 210 ～ 250 mL/min ； Kt/v：1.2 ～ 1.3 。随机分为对照组和治疗组各 30 例。均积极治疗原发病，降血压，降脂，纠正贫血，及时调整体质量，避免低血压、超滤量过多，避免手术后早期使用内瘘（建议术后6周，最好6个月以上），避免穿刺不当及穿刺后按压不当，禁止内瘘侧手臂负重、采血、测血压、静脉输注液体，避免压迫内瘘肢体；鼓励患者做内瘘侧手臂适当锻炼；注意低盐低脂优质蛋白饮食，禁止饮酒、吸烟。对照组：口服氯吡格雷50 mg，1次/d，内瘘外用喜辽妥软膏，治疗组：活血通络散剂（水蛭、地龙、全蝎、三七粉各200 g混匀每次2 g，2次/d冲服），外用我院自制膏剂舒筋通脉膏（桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、鸡血藤），药膏根据 2015年版的《中华人民共和国药典》配比要求，由我院制剂室专业药学人员配制，以12个月为观察周期。患者于血液透析结束 24 h 后，将内瘘侧肢体清洗干净，以穿刺针眼为中心点涂抹，厚度约 1～1.5 mm ，轻轻以顺时针方向按摩5～10 min后，予一次性纱布敷料覆盖，同时予红外线治疗仪应用20 min以促进药膏吸收，保留2～3 h/d ，日 1 次外用。使用时注意及时询问患者的局部感觉并观察局部情况，切忌涂抹于破损的皮肤和开放性伤口处。

1.4 疗效评价

1.4.1 疗效标准结合患者内瘘检查情况判断。显效：内瘘静脉侧可扪及明显震颤，能听到明显的血管杂音；有效：内瘘静脉侧可扪及震颤，能听到血管杂音；无效：血管杂音减弱甚至不能闻及，内瘘静脉侧波搏动减弱或者不能扪及，局部疼痛。

1.4.2 功能下降评定标准参考相关文献[2]每次透析时观察内瘘的硬结形成、内瘘杂音、血流量情况，记录治疗组和对照组在12个月内血管硬化、动脉瘤、狭窄、栓塞的发生情况。标准：1）内瘘直径＞15 mm为动脉瘤[3]；2）透析开始后10 min观察血流量，若持续＜ 180 mL/min，行动脉压和静脉压动态测定，排除穿刺技术原因及透析器管路凝血，出现静脉压高报警为内瘘静脉端狭窄，出现血流量不足的动脉压低报警为内瘘动脉端狭窄[4]，行超声检测吻合口静脉管径≤4 mm；3）由经验丰富的主管护师用手触摸动静脉内瘘血管有无硬化；4）用手触摸或听诊内瘘血管震颤及杂音完全消失则为内瘘闭塞。

1.4.3 依据患者凝血指标而制定血 D-二聚体、纤维蛋白原明显降低，活化部分凝血酶原时间延长。

1.4.4 统计学处理采用 SPSS 20. 0 软件进行统计分析，计数资料采用例数百分比 (%) 表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数± 标准差（x± s ）表示，组间比较采用 t 检验， P ＜ 0. 05 为差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 2组临床疗效对比对照组30例，显效10例，有效11例，无效9例，总有效率70%；治疗组30例，显效15例，有效12例，无效3例，总有效率90%。治疗组疗效优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组患者凝血指标比较。见表1。

表1 2组患者凝血指标比较（n = 30）

2.3 2组内瘘血管硬化、动脉瘤、狭窄、栓塞的发生率经比较，治疗组30例，血管硬化8例，动脉瘤5例，狭窄6例，栓塞6例；对照组血管硬化7例，动脉瘤3例，狭窄2例，栓塞1例。差异均有统计学意义（P＜0.05 ）。

3 讨论

动静脉内瘘是维持血液透析患者的生命线，无论采用何种方法，维持其通畅是共同目的，选择合适的治疗方式，保护好血管及血管通路，直接影响患者的生存率和生活质量[5]。血液透析患者血管内膜损伤后，由于血流动力学因素，吻合口易形成涡流，造成单核巨噬细胞粘附，导致血肿和局部感染，引起动脉硬化，从而血栓形成，对照组中应用氯吡格雷口服预防和治疗因血小板高聚集状态引起的循环障碍疾病，采用喜疗妥外涂以刺激受损组织再生，加速血管内膜损伤后快速修复，促进血肿吸收，抑制血栓形成并溶栓、改善局部血液循环，从而有效保护动静脉内瘘。在临床应用中，透析患者本已全身肝素化，若再应用氯吡格雷，易导致脑出血等透析并发症出现，且此药价格较高，长期服用，加重了透析患者的经济负担，对于喜辽妥临床也多有接触性皮炎的报道。

中医无动静脉内瘘相关并发症的病名，笔者认为依据其临床表现，属于中医“脉痹、血痹”范畴，凡以血脉瘀滞为主要病证者，均应属本病。脉痹一名，始见于《黄帝内经》。继后，《金匮要略》等医籍有血痹的记载。血气痹阻与经脉痹阻相关，故血痹与脉痹类同。病因多为脏腑阴阳失调，正气不足，风寒湿热毒邪入侵有关，致血液凝涩，脉道闭阻，而引起的以肢体疼痛、皮肤黯黑、脉搏微弱为主要特征的一种病证，本病以通为原则，主要应从瘀论治，以活血通脉为大法。

现代研究证实，活血化瘀通络药具有抗血栓形成、抑制炎症作用，可改善血液流变学和血流动力学[6]。其抗血栓抗炎作用可抑制血管内膜炎症，预防动静脉内瘘初期瘘管血栓形成。活血化瘀药还具有抑制组织异常增生作用[7]，这为活血化瘀中药热敷预防动静脉内瘘狭窄提供了理论基础。

水蛭有逐瘀通经、破血利水之效，《神农本草经》：“水蛭味咸平，主逐恶血、瘀血，破血瘕积聚……生池泽。”水蛭的主要活性成分是水蛭素，可以阻止凝血酶催化凝血因子的活化，使凝血酶失去裂解纤维蛋白的能力，达到预防动静脉内瘘血栓形成的作用。现代医学研究表明，其可以延长凝血、出血时间，其同凝血酶的亲和能力相当强，具有抗凝血、抗血小板聚集、抑制血栓作用[8]，水蛭可以治疗各种瘀血顽症，而且直接参与抗凝和溶栓[9]。全蝎又名全虫，具祛风止痉，通络止痛的功效，《玉楸药解》云：“蝎，穿筋透节，逐湿除风。”彭延古等[10]发现全蝎对内源性及外源性凝血均有抑制作用，能明显延长活化凝血活酶时间，凝血酶原时间，凝血酶时间。同时发现全蝎提取液可通过抑制血小板聚集，减少纤维蛋白含量和促进纤溶系统活性等因素抑制血小板形成[11]。地龙，《本草纲目》载其“性寒而下行，治足疾而通经络”，蚓激酶是地龙体内溶栓成分，有较强的溶栓活性且同时具有抗凝、降纤作用，因而有广泛的应用前景。同时蚓胶原酶可降解陈旧性血栓表面坚固的外壳蛋白，随着对其研究的进一步深入，将有助于解决陈旧性血栓这一顽症[12]。以上三药为虫类药，性善走窜，为“血肉有情、虫蚁飞走”之品，对于久病久瘀入络，仅凭草木之品活血化瘀难以奏效，必当借虫性之走窜，虫以动其瘀，通以祛其闭，搜剔络中之邪。

三七有化瘀止血、活血定痛的功效，能明显降低急性血瘀大鼠的低切全血黏度、血浆黏度和红细胞压积，显著提高红细胞变形性[13]。三七总皂苷可抑制血栓形成，抑制由胶原、花生四烯酸、ADP诱导的血小板聚集[14]。李长田等[15]发现三七中含有大量的人参皂苷Rg1，其具有抗血小板聚集活性，甚至超过传统抗血小板药物阿司匹林作用。桃仁与红花为对药，联合应用活血化瘀作用增强，以敏等[16]复制、观察了大鼠瘀热互结证模型，发现桃仁提取物干预后血黏度降低，可有效预防和控制血瘀证的发生、发展。红花黄色素是中药红花的提取物，能消除促凝因素，恢复凝血与纤溶系统动态平衡，能拮抗炎性细胞因子减少血小板的聚集[17]。红花有抑制血小板聚集作用，能缩短血栓长度，还能抑制抗凝血酶Ш分子解聚，减少血液有形成分的黏附，降低血液黏滞度，改善血液高凝状态[18]。岳海涛等[19]发现红花的抗血栓作用主要是通过抑制凝血系统实现的。当归补血活血，药理活性强，具有抗血栓、止血、调节免疫、镇痛、抗炎等作用，实验证实，当归在凝血方面表现出双向调节作用既有抗凝血活性又有明显止血作用，可以预防术后内瘘血栓的形成[20]。川芎具有活血止痛的功效，其有效成分阿魏酸是非肽类内皮素拮抗剂，增加一氧化氮合成、拮抗内皮素引起的血管收缩和血管平滑肌细胞增殖，具有抗血小板聚集、抗血栓作用[21]。川芎哚是川芎的有效活性成分之一，对ADP诱导的血小板凝集具有明显的抑制作用，具有较强的抗血小板作用和抗血栓、扩血管作用[22]。赤芍具有行瘀、止痛、凉血、消肿等功能，抑制脂氧酶活性，可抑制AA转化为环内氧化物，阻断血栓素A的形成而阻止血栓，从而清除氧自由基并抗炎[23]。鸡血藤专功补血，活血，通络，李才堂等[24]发现用血栓法测定大鼠血栓形成重量，结果鸡血藤能抑制 ADP、胶原和凝血酶诱导的大鼠血小板聚集，并能减少血栓形成的重量。

在本研究中，治疗组予活血通络散剂口服联合自制舒筋通脉膏定期外敷内瘘，凝血指标中，纤维蛋白原、血 D-二聚体的增长或增高，以及活化部分凝血活酶时间的缩短都提示高凝状态的存在，治疗组随访 12 个月后各指标值与对照组对比有明显改善，提示高凝状态已改善，说明活血通络散剂联合舒筋通脉膏能够明显降低血栓发生率。对照组内瘘血管硬化、动脉瘤、狭窄、栓塞的发生率明显高于治疗组，说明活血化瘀通络药物不仅可以预防内瘘血栓形成,而且改善内瘘血流量，并可抑制局部炎症反应,减少炎症渗出,较对照组副作用小，值得临床进一步推广。

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