社区高血压病人人格特征与服药依从性研究

，连招， ，，， ，， ， ， ，，，凡凡，睿琳

原发性高血压是人类发病率最高的慢性病，更是导致心脑血管疾病发生最重要的危险因素[1-2]。我国18岁以上成人高血压患病率约为18.8%，高血压发病越来越趋于年轻化。尽管高血压的治疗(药物治疗和非药物治疗)已取得明确的效果，但高血压控制率低仍是一个全球性难题。目前，一项跨国性调查研究显示，世界范围内高血压控制率并不理想，为32.5%[3]；美国的一项全国性调查显示，高血压控制率为46.5%[4]。高血压病人对治疗的依从性差是血压控制率低的主要原因[5-6]。个体应对方式是人格特质和应激情境相互作用的结果，个体应对方式与人格特质密切相关[7]。有研究表明人格特征与药物依从性之间的关系可能是间接的[8]。从人格特征的角度探讨高血压病人的服药行为是必要可行的。本研究拟探讨社区高血压病人人格特征与服药依从性的相关性，以期为社区医务工作者根据病人不同人格特征采取针对性干预措施提供理论依据，从而提高病人服药依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年10月—2015年4月在广西南宁市西乡塘区北湖路南棉社区卫生服务中心住院治疗的高血压病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合2010年《中国高血压防治指南》中高血压诊断标准[即在未使用降压药物的情况下，非同日3次不同时间按正确方法测量血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg诊断为高血压。病人既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140 mmHg～90 mmHg，也诊断为高血压]；③至少有1年以上服药经历；④意识清楚，有一定阅读理解能力；⑤自愿参加本调查并签署知情同意书者。排除标准：①继发性高血压病人；②伴有严重精神障碍或严重躯体疾病者。脱落标准：①问卷填写不完整者；②中途放弃参加调查或其他原因导致无法完成调查者。本研究采用抽样调查样本量的计算公式N=μα2×π×(1-π)/δ2≈186，其中μα=1.96，查阅文献得社区高血压病人服药依从率π=38.70，调查结果允许误差δ=0.07，考虑失访率、问卷有效率，增加10%的样本量，本研究预计调查社区高血压病人200例。

1.2 研究方法

本研究采用方便抽样法，以面对面问卷调查形式进行。由经过统一培训的调查人员到社区对正在住院治疗的高血压病人进行调查，对文化程度较高能够理解问卷内容并能自己填写者，由病人自己作答，届时回收问卷；对文化程度较低且对问卷内容理解有困难者，由调查人员根据问卷内容逐条询问，然后根据病人的回答进行记录，由调查人员和被试者共同完成调查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷

使用自制的一般资料问卷调查病人的基本情况，包括年龄、性别、婚姻、民族、居住情况、吸烟史、饮酒史、医疗费用支付方式、病程、服药时间、次数等。

1.3.2 医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)

原英文版问卷由Feife H编制，由19个条目组成，包括3个维度的应对方式，即面对、回避和屈服；中文版的MCMQ在屈服维度增加1个条目，量表共包含20个条目，包括面对、回避和屈服3个维度，是专用于调查病人应对量表，用来评价人们表现在对疾病反应的心理和行为功能，以了解不同疾病病人是否存在不同应对策略以及不同应对策略是否影响疾病进程。各条目按4级计分，其中有8个条目要反向计分。面对量表分由1、2、5、10、12、15、16、19各条目累计计分；回避量表分由3、7、8、9、11、14、17条目得分累加；屈服量表由4、6、13、18、20各条目累计计分。经检验该问卷的内部一致性Cronbach’s α系数为0.89，内容效度CVI值为0.92，具有良好信效度。

1.3.3 中国大五人格问卷简版

原问卷是由美国心理学家科斯塔和麦克雷(Costa&McCrae)于1992年根据人格的“大五”结构理论制成的NEO人格问卷修订版(NEO-PI-R)，该问卷涵盖了“大五”理论的神经质(N)、外向性(E)、开放性(O)、顺同性(A)和严谨性(C)等5个人格维度，喻为“人格的海洋”(OCEAN)。国内学者于2010年以大五模型为理论框架，编制了中国大五人格问卷，该问卷适合中国本土语言表达习惯，包括5个维度人格，共134 题。本研究采用的是王孟成等[9]于2011年编制的中国大五人格问卷简版(Chinese Big Five Personality Inventory brief version，CBF-PI-B)，共40个条目，包括含5个维度：外向性(E)，神经质(N)，严谨性(C)，宜人性(A)和开放性(O)，每个维度分别由8个条目组成，量表采用6级评分，从1=非常不符合到6=非常符合，被试者单选作答，经验证该量表具有较好的信效度。

1.3.4 Morisky服药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)

原英文量表由Morisky等[10]于2008年提出，是一种简单实用评估病人服药依从性的调查工具，已被用于测评高血压等慢性疾病病人服药依从性。本研究采用司在霞等[11]于2012年修订的中文版Morisky服药依从性量表。中文修订版MMAS-8共有8个问题，由病人根据自身情况单项选择作答。第1题～第7题的备选答案为“是”“否”，病人选择“否”记1分，回答“是”则记0分，其中第5题为反向计分；第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“一直都是”5个选项，每个选项记分依次为1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分；量表满分是8分，得8分者为依从性高，得分≥6分且<8分为依从性中等，得分<6分为依从性低。经检验该量表具有良好信度和效度。

1.4 伦理原则

①遵循自愿原则：做到研究对象知情同意，研究对象在参与调查前已被告知研究目的、内容和过程，参与者在研究过程中可以随时退出，并保证其相对权利不会受到损害。②遵循保密原则：征求研究对象对研究内容进行保密的意见，对其中涉及其隐私和个人安全问题完全遵循保密原则。

1.5 统计学方法

1.6 质量控制

①研究设计方案阶段：查阅大量国内外相关文献，依据科学性、创新性、可行性等原则选择本研究课题，并在正式调查前进行预调查，以保证课题的顺利进行。②资料收集阶段：所有调查资料均由研究者本人收集完成，保证资料收集过程均衡性。本研究采用问卷调查形式进行，当场发放当场收回问卷。③数据输入阶段：所有数据均由2人建立2个数据库录入，并进行数据库间核对，如有不同，及时查找原始资料进行更正，保证数据准确性。

2 结果

2.1 病人的一般资料

本研究共发放问卷200份，全部回收，其中4份问卷因填写不完整而舍弃，问卷有效率98.0%，最终本研究共纳入社区高血压病人196例,其中年龄46岁～82岁(63.11岁±8.93岁)；服药时间1年～34年(8.05年±7.15年)。详见表1。

表1 196例社区高血压病人的一般资料

2.2 社区高血压病人服药依从性现状

社区高血压病人服药依从性得分为(5.19±1.83)分，得分<6分，整体服药依从性差。其中，依从性低者122例(62.2%)，依从性中等者51例(26.1%)，依从性高者23例(11.7%)，进一步分析不同人口学特征社区高血压病人服药依从性差异，结果显示，不同性别、年龄、月收入、病程的病人服药依从性得分值差异有统计学意义。详见表2。

表2 不同人口学特征的高血压病人服药依从性差异比较 分

2.3 社区高血压病人人格特征与服药依从性的分析

按服药依从性得分高低将高血压病人服药依从性分为依从性高、依从性中等、依从性低3个等级，再进一步比较不同依从性等级的高血压病人人格特征、应对方式的差异，结果显示：①不同依从性等级的高血压病人在人格特征的神经质、严谨性、外向性维度得分上差异有统计学意义(P<0.01)；完全依从组在神经质、严谨性和外向性维度与不依从组相比差异有统计学意义(P<0.01)；部分依从组在外向性维度与完全依从组相比差异有统计学意义(P<0.01)，与不依从组在严谨性维度相较差异有统计学意义。②在应对方式上，不同依从程度高血压病人在面对、回避、屈服各个维度得分上差异均有统计学意义(P<0.01)；不依从组在面对、回避、屈服维度与部分依从组和完全依从组相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同依从性的高血压病人人格特征和应对方式的差异 分

3 讨论

3.1 社区高血压病人服药依从性较差

随着人群生活方式的改变，高血压已成为我国最常见慢性病之一。尽管近些年在人群中广泛普及高血压知识，但高血压的控制情况仍相当严峻，主要表现为知晓率低、治疗依从性差。目前高血压的治疗仍以药物治疗为主，服药依从性差是高血压防治中亟需解决的主要问题。服药依从性是病人求医后其服药行为与医嘱符合程度，是一种遵循医嘱行为活动[12]。本研究中196例社区高血压病人依从性低者高达62.2%，与国内服药依从性相关研究结果仍有一定差距[13]，但与王娇艳等[14]以及与本课题组前期调查的62.7%不依从率基本一致[15]。其中，女性普遍低于男性，这可能与女性相对于男性要花更多时间照顾家庭无暇管理自身疾病有关；年龄小于60岁者由于工作繁忙其服药依从性低于已离退休的老年高血压病人，这一点与秦茂平[16]发现不一致，但是与阮蕾等[17]研究结果相同。本研究还发现低收入者服药依从性明显高于其他收入者，这是与其他研究不一致的地方，分析原因可能是低收入者由于经济限制更希望通过服药控制血压以避免发生疾病并发症等造成经济负担，因而服药依从性更好。调查还发现不同病程对病人依从性有明显影响，病程在5年～10年者服药依从性明显优于其他病程者，说明病程相对较短的病人对药物治疗相关知识掌握较多，且对疾病康复仍抱有积极态度因而服药依从性更好。综上所述，提示社区高血压病人服药依从性仍处于低等水平，应该根据不同性别、年龄、收入、病程人群针对性加大高血压药物治疗知识宣传，引起人们对服药行为重视，改善病人服药依从性。

3.2 社区高血压病人更倾向于消极应对

应对方式是个体面对应激事件时所釆用的认知策略和行为方式。医学应对方式是评价病人在面对疾病这一应激状态时是否存在不同应对反应以及这些不同应对方式能否影响疾病的治疗和康复。应对方式分为消极应对和积极应对两种，其中面对属于积极应对，而回避、屈服通常被认为是消极应对方式。本研究社区高血压病人更多的是选择屈服应对，较少使用面对这一积极应对方式，这一结论与宋玉美等[18]调查结果基本一致。具体分析可能是病人明确高血压是一种长期慢性病，无法治愈，另外在社区就诊的高血压病人症状大多不严重，病人没有意识到高血压并发症的危险性。因此，多持有顺其自然态度，没有积极应对，同时社区高血压病人大多年龄偏大，多为中老年病人，思想更为消极，所以更多是采用屈服消极应对方式。但是，本研究调查发现社区高血压病人较少采用回避应对方式，这一点是与其他研究结果不同的地方，可能与民族、地域有一定的关系，还需进行深入研究。回避是个体对疾病存在或其严重性有意识漠视，是一种转移注意力或暂缓矛盾的方式，本次调查的社区高血压病人以退休人员居多，他们大多需要照顾家庭，没有更多的精力去考虑自身疾病问题，对疾病的忽视更多是一种无意识行为，病人回避应对并不明显。目前社区干预模块中缺乏针对应对方式相关的宣传和教育活动，提示社区卫生服务中心有必要将应对方式纳入以后的健康教育与健康促进活动中,社区医务人员在护理高血压病病人时，应了解病人可能会采用何种应对策略，对于那些消极应对病人，有针对性的进行心理疏导，鼓励病人通过尝试积极的应对方法，来体验其中的成功与喜悦，帮助病人正确认识疾病，引导病人对成功或失败事件归因，肯定其努力，减轻其自责和无用感，进而纠正其消极应对，增加积极有效的应对。

3.3 社区高血压病人人格特征与服药依从性相关

宋玮[9]通过相关性分析发现，社区高血压病人人格特征中神经质人格与服药依从性呈负相关，说明高神经质病人，服药依从性更差。陈莉等[20]在对青光眼病人的调查中也得出相似的结果。首先高神经质个体比较敏感，情绪容易波动，对各种刺激的反应都比较强烈，往往自我评价高，自信心非常强，因此在服药过程中稍见成效便会自行减药，而在治疗短期内看不到明显效果时，往往根据自己掌握的相关知识自行换药，并且在血压恢复正常后更易自行停药，这些都是导致服药依从性差的原因。另外，严谨性、外向性人格与服药依从性呈显著正相关，说明性格外向，做事严谨自控力强的病人服药依从性更好[21]。本研究表3显示，病人依从性由高到低，性格外向，严谨得分的由高到低。这可能是因为性格外向者做事多积极主动，心态乐观，不会轻易放弃，且人际关系活跃从而获得高血压药物治疗的相关知识更多，更能正确对待终身服药这件事，进而服药依从性较好，而严谨性高病人，做事有条理、有计划，并能持之以恒，更容易做到长期坚持服用降压药，服药依从性更好。

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