运动干预对肺癌病人癌因性疲乏疗效的系统评价

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肺癌是对人类健康造成威胁的常见肿瘤之一，全球肺癌的发病率和病死率高居各类恶性肿瘤之首并呈逐年上升趋势[1]。因肺癌死亡人数超过了乳腺癌、前列腺癌和直肠癌死亡人数的总和，已成为一个严重的公共健康问题[2]。肺癌病人在疾病发展与治疗过程中常承受着与疾病本身及其治疗相关的副作用，如骨髓抑制、消化道反应、疼痛、失眠、癌因性疲乏等[3]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是指与癌症或癌症治疗相关的生理、情感或认知上的一种持续性、主观性的劳累感，具有发展快、程度重、能量消耗大、持续时间长等特点，是癌症病人常见的临床症状，使病人的生活质量明显下降[4]。肺癌病人出现CRF的概率高达96.5%[5]，程度多为中重度[6-7]，因此，对肺癌病人CRF的正确护理也已成为癌症治疗的一个重要方面。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南明确将运动列为CRF的干预方法之一，国内外学者也针对肺癌病人的CRF进行了运动干预研究，均证实运动对肺癌病人CRF具有缓解作用，但不同研究之间的变异性较大。因此，本研究对国内外公开发表的肺癌病人CRF运动干预的文献进行系统评价，以期为CRF的临床护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)。

1.1.2 研究对象

年龄>18岁，经实验室检查确诊为肺癌的病人，不对手术、化疗、放疗、靶向治疗及CRF程度作限制。

1.1.3 干预措施

对照组采用常规护理，包括：疾病相关知识介绍、饮食护理、心理护理、常规活动指导。干预组在常规护理的基础上实施运动干预，主要包括有氧运动与无氧运动。

1.1.4 结局指标

CRF水平。

1.1.5 排除标准

①研究类型为质性研究、病例报道、观察性研究；②研究对象少于10例；③只有摘要发表；④只有实验计划书，无实验结果。

1.2 检索策略

以英文检索词“lung cancer/lung tumor/lung carcinoma”“cancer-related fatigue”“exercise/training/sports”“randomized controlled trial/controlled clinical trial”计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、The Joanna Briggs Institute Library、ProQuest、Springer。以中文检索词“肺癌/肺肿瘤”“癌因性疲乏/疲乏”“运动/锻炼”“随机对照试验”计算机检索万方数据库(WanFang Data)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)。检索时限均为建库至2016年12月31日。以PubMed为例，具体检索策略如下。

#1 lung cancer

#2 lung tumor

#3 lung carcinoma

#4 # 1 OR #2 OR #3

#5 exercise

#6 training

#7 sports

#8 # 5 OR #6 OR #7

#9 cancer-related fatigue

#10 randomized controlled trial

#11 controlled clinical trial

#12 #4 AND #8 AND #9 AND #10

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究员按照纳入和排出标准独立筛选文献，阅读全文后进行资料提取，内容包括：样本的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究对象的基本资料与治疗状态，干预实施者，具体干预措施的实施方法、频率与强度，干预时间，对照措施，病例流失率和流失原因，结局指标中连续性数据的均数和标准差，二分类指标的百分比等。

1.4 文献质量评价

文献质量的评价由2名接受过系统性循证医学方法培训的研究员独立完成。按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 2014版RCT的偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行方法学评价，其内容包括：①随机分配方法；②分配方案的隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。

1.5 质量控制

文献筛选、纳入文献的资料提取和质量评价由2名研究员独立进行，如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第3方仲裁解决。

1.6 资料分析

由于各研究中采用的疲乏评估工具及测量指标有很大差异，不能通过Meta分析方法定量综合这些干预措施对CRF的效果，故采用定性方法系统归纳和总结纳入文献的信息和结果，并对CRF的干预措施进行归纳总结，并描述干预措施的效果。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过文献数据库初检获得177篇相关文献(中文文献54篇，英文文献123篇)，使用NoteExpress查找重复题录功能剔除重复文献27篇；阅读文题和摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标等明显不符的文献63篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、干预措施不符或描述不清、结局指标评定不符的文献81篇，最终纳入文献6篇[8-13]。

2.2 纳入文献的一般情况

本研究共纳入6篇文献，分别来自中国大陆(4篇)[8-10，12]、中国台湾(1篇)[13]、美国(1篇)[11]，纳入文献一般情况详见表1。纳入研究的疲乏评估工具共有5种：piper疲乏量表(Piper Fatigue Scale,PFS)，从行为、情感、感觉、认知4个维度评估，得分越高疲乏越重；简明版多维度疲劳症状量表(Multidimensional Fatigue Symptom Iventory-Short Form ,MFSI-SF)，包括一般疲乏、身体疲乏、情绪疲乏、精神疲乏和活力5个方面，得分越高疲乏越重；简明疲乏量表(Brief Fatigue Iventory,BFI)，包括综合疲劳程度评分和综合疲劳影响评分两部分，得分越高疲乏越重；癌症治疗功能量表(Functional Assessment of Chronic illness Therapy-Fatigue Subscale,FACT-F)，得分越低疲乏越重；欧洲癌症治疗研究中心生活质量核心问卷(The European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire,EORTC QLQC)，包括健康状况、生活质量、呼吸困难等特定症状、疲乏4个部分，得分越低疲乏越重。

表1 纳入文献的一般情况

2.3 方法学质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价并进行分级[14]。纳入的6篇文献的方法学质量大多数为中等，具体评价指标和结果详见表2。由于运动干预很难做到病人、干预者的盲法，故只包括评价者单盲。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 肺癌病人CRF的运动干预效果(见表3)

表3 肺癌病人CRF的运动干预效果 分

3 讨论

3.1 纳入研究的一般情况及方法学质量

本次纳入的6项RCT中，5项RCT描述了具体的随机方法和过程；4项RCT报道了分配方案隐藏的方法；只有1项RCT明确说明了对评价者施盲；2项RCT报道了病例的丢失，并交代了退出原因；2项RCT报道了运动干预的依从性情况，其中1项描述了低依从性对干预效果的影响。所有研究均比较了病人的年龄、性别、疾病状况等基线资料，结果均显示，试验组和对照组基线可比(P>0.05)。纳入的研究方法学质量均为中等。由于各研究间的结局指标评定方法不同，不能进行Meta分析。

3.2 CRF运动干预的内容与方法

运动干预的内容主要包括两方面：①针对肺癌术后3个月内病人的呼吸相关肌肉的肺康复训练。②针对肺癌术后3个月以上或未进行手术的病人，进行的全身康复的有氧运动和以肌肉训练为主的无氧运动。有氧运动的主要内容包括：步行、爬楼梯、太极拳、有氧运动操、慢跑、骑自行车、太极八段锦和中医运动八段锦；无氧运动主要为肌肉力量训练。5项RCT[8-10,12-13]报道了有氧运动对CRF的干预效果，1项RCT[11]报道了有氧运动与无氧运动结合的干预方式对CRF的干预效果。本次系统评价纳入的6项RCT中，1项RCT[9]报道了病人自主锻炼的效果，5项RCT[9-13]报道了由专业护士、理疗师、专业太极运动老师等专业人员协助病人锻炼的效果。1项RCT[13]报道了病人在运动干预中的依从性(84.6%)，1项RCT[11]未明确报道依从性的具体情况，但对运动干预依从性与疲乏情况进行了统计分析，结果表明病人的低依从性对疲乏缓解会造成负面影响。

系统评价结果表明，肺癌病人CRF的运动干预提倡在专业人士的指导下进行，可从术后3个月内肺康复训练开始，循序渐进。每次有氧运动时间可从10 min～20 min逐步增加到30 min～40 min，但强度较轻的八段锦类运动时间可适当延长至30 min～60 min。无氧运动时间为5 min～10 min。运动频率从每周3次到每天2次，术后肺癌病人的全身运动强度可为最大心率的20%～59%，无手术的病人全身运动强度可为最大心率的60%～89%，根据个体的适应程度进行调整。运动可持续4周～12周，病人运动时应当在专业人员的指导下进行，以保证安全性，提高依从性，同时应加强随访，循序渐进。

3.3 CRF运动干预的效果

6项RCT中3项[8-9,12]的研究对象都是肺癌化疗病人，其中2项[9,12]为化疗期间的病人，1项[8]为化疗结束的病人。2项[8-9]RCT对肺癌术后辅以化疗的病人进行运动干预。1项[13]RCT的研究对象为进行靶向治疗的肺腺癌病人。2项[10-11]RCT选择了晚期肺癌病人进行干预，但是由于晚期病人疾病恶化存在失访偏倚。本系统评价结果表明，运动干预可以缓解肺癌病人CRF。除1项研究[13]外运动干预对不同病人的CRF都有一定成效，并且对病人生理层面的疲乏，如行为疲乏、身体疲乏、一般疲乏等，效果优于精神层面的疲乏，如感觉疲乏、情感疲乏、认知疲乏、情绪疲乏等。

3.4 本系统评价的局限性及启示

国内外关于肺癌病人CRF运动干预的文献较少，随机对照试验也较少。本系统评价纳入的研究在样本和方法学上存在异质性，研究对象的手术、辅助治疗、疾病进展等情况不同，干预时机与干预持续的时间不统一，干预方案的变异也较大，同时结局评定的量表也不尽相同，这些是导致临床异质性的可能原因。同时，由于只检索了公开发表的中英文文献，可能存在发表偏倚。本系统评价结果表明，运动干预可以有效缓解CRF。肺癌病人由于有咯血症状，组织有慢性出血情况存在；加上抗肿瘤治疗可能会导致骨髓反应的出现，影响病人的造血功能，这均会导致血红蛋白减少，影响组织细胞的代谢，从而导致乳酸堆积，进而导致CRF[14-15]。而癌症化疗病人的有氧运动能增加血红蛋白水平[15-16]、提高心肺功能[17]，并且可以刺激脑垂体释放内啡肽以缓解精神抑郁、焦虑等负面情绪，进而缓解CRF[18]。美国肿瘤护理学会循证医学小组研究人员也指出活动锻炼是目前为止最有效的干预措施，特别是散步、慢跑、打太极拳等有氧运动[17]。建议今后的研究应进一步研究不同疾病阶段、手术与非手术、靶向治疗与化疗病人的运动干预，规范干预方案(运动模式、开始时机、训练频度、运动强度、持续时间等)，延长随访时间，并进一步验证其对改善病人精神层面疲乏的效果。

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