脓毒症的中医研究进展

黎 辉 武紫晖 张晓云

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.重庆医药高等专科学校，重庆 410331；3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

脓毒症是因感染导致的机体反应失调，进而引发可危及生命的器官功能障碍或衰竭［1］。该病对全球人类健康和社会经济已经构成了极大的威胁和挑战，是全球ICU患者死亡的主要原因［2］。随着人口老年化的进程，外科干预治疗手段的持续增加及细菌对抗生素产生的耐药等原因，每年脓毒症发病率持续上升［3-4］。全球每年患有脓毒症总人数约有一千八百万人次，全球患病率约为人口的0.03%，其中平均每天约有1400人死于脓毒症。流行病学调查表明1979年至2000年，美国脓毒症患者的年增长率为13.7%［5］；2003年至2009年，增长率为49%［6］。该病造成的相关经济医疗费用也在增高［7］。近年来，中医药在临床治疗脓毒症中起着不可磨灭的作用。中医并无脓毒症一词，根据其临床表现，将其归属于中医的“温病”“热病”“温毒”。通过查阅文献，现对该病的中医病因病机和治法进行论述，以期有助于医务工作者认识和治疗该病。

1 中医病因病机

1.1 因虚发病 中医认为正气是人体的保护屏障，正气充盛与否决定了感邪后是否发病，正气强盛，即使感邪，也可奋起抗邪，祛邪外出，使邪祛人安，正如《黄帝内经》所言“正气存内，邪不可干”。然正气不足者，感邪后，无力祛邪，邪毒由表入里，由浅入深，阻滞气机，气机逆乱，气血经络脏腑功能失常，发为脓毒症。正如《黄帝内经》所言“冬不藏精，春必病温”，说明了人体精气不足（即正气不足），可使冬季感受温热之邪潜伏体内至春季病发温病；《黄帝内经》言“邪之所凑，其气必虚”也说明了所有的疾病包括脓毒症的发病之本在于正气不足。因此，有学者认为正气虚弱是脓毒症发病的根本原因。如奚小土等认为正气不足是该病发生发展的根本原因，人体急性虚损贯穿了该病发生发展变化的始末［8］。刘清泉认为正气亏虚为发病之本，毒瘀伤络、阻络为发病之关键［9］。王今达教授和曹明华教授提出的脓毒症的急性虚证即是人体正气虚弱无力抗邪导致的重症脓毒症发病过程中的免疫抑制阶段的状态［10-11］。1.2 因热发病 中医有学者认为脓毒症归属于 “热病”“温病”的范畴，由于温、热、火邪三者性质相类似，因而均统称为热。热邪之由不外乎外感温热之邪，或者风寒湿之邪入里化热，或情志过极，气机逆乱，郁而化热化火，从而形成里热偏盛之症。若热在阳明，则可出现阳明腑实之证；若热邪逆陷心胞，则可出现邪陷心包之证。然热为阳邪，耗伤精气阴液，一则气虚推动津液运行无能，津聚成痰成湿；二则热邪直接灼津为痰，痰阻气机，气机郁滞化热化火。因此，热邪由于其病理特性，常夹痰、湿为患，形成痰热互结、湿热蕴结之证；又热盛则为毒，因此，热与毒常互不分开，形成热毒壅盛之证，正如王今达教授和陈雪提出的脓毒症分型中的热毒证［10，12］。 由于热证中阶段不同，证型有所差异，因此，治疗时当根据具体病情，选方处药。

1.3 因毒发病 早在《黄帝内经》就已提出了毒的概念，其书记载“寒热燥湿……寒毒不生……湿毒不生”，指出了即使外感同一邪气，然由于体质差异，可从其化性而变生为寒毒、湿毒等。而在脓毒症的发生发展过程中，毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础。毒邪的产生不外乎外来之毒和内生之毒，两者均可引起人体气血脏腑经络的失常，导致气血阴阳失衡，正气耗伤，而正气耗伤又更易致使外来之毒的侵袭，外毒入侵，又可产生内生之毒，两者互相影响，共同危害人体的健康。然脓毒症之毒邪并非单独存在，而是常与其他病邪（火热、痰、瘀）相互为患，若附于火、热之邪则为火毒、热毒。正如雷丰《时病论》载“温热成毒，毒邪即火也”，又王孟英所云“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳州”；若附于痰邪则为痰毒，此多因火热耗伤阴津，炼液成痰；热毒煎灼血液，及气不行血，血不利则为水，水停则为湿为痰，痰邪日久不化则为痰毒；若附于痰，则为痰毒。此多因火热煎灼血液，血行不畅，或火热耗伤气阴，气虚推动血行无力，而致瘀血形成，若日久瘀血不祛，则成瘀毒。然其三者并非完全独立分开，而是常相互蕴结为患，形成恶性循环，只是根据脓毒症的不同病理阶段，病机的侧重点有所不同。刘清泉认为毒邪贯穿于脓毒症的始终，因此患者无论处于脓毒症的任何阶段，治疗时均应用解毒法和排毒法［13］。

1.4 因瘀发病 有学者认为脓毒症的发生与瘀血的形成有着密切的关系。因脓毒症的发病之本在于正气不足，正气不足一则运血无力，血行不畅则为瘀血，正如王清任《医林改错》所云“元气既虚，必不能达于血管……瘀血阻滞”，日久不去，则为瘀毒；二则外来之毒易侵犯人体，毒邪阻滞气机，气行血无力而成瘀血，瘀与毒邪蕴结成瘀毒，或内生之毒与瘀血互结也可成瘀毒。又因脓毒症的发病过程中，温热之毒是该病的重要发病的基础，温热之毒一则可阻滞气机，气血运行不畅而成瘀；二则直接搏血为瘀；三者煎灼津液，耗伤阴津，又因津血同源，致使津亏血少，血虚则瘀；四者温热之毒迫血妄行，血离于经络之脉，留而为瘀；因此脓毒症的温热之毒常致血瘀-病理产物形成，而瘀血又可加重脓毒症的病情及造成新的器官或系统的损害，最终形成毒瘀互结，病情呈缠绵难愈之势甚则出现阴竭阳脱之症侯。对应于脓毒症的临床表现，观察也可发现在严重脓毒症的中后期阶段，患者可并发弥散性血管内凝血，主要表现有皮肤瘀血、瘀点、唇甲紫绀、四肢末端发凉紫绀，脉象多为细、涩之脉，此皆符合“血瘀”的病理特征。同时，这也符合王今达教授和曹明华教授提出在脓毒症的某一阶段可归属于瘀血证。刘清泉认为瘀毒伤络损络病机可以说在空间和时间上均广泛存在于脓毒症的发病过程中［13］。曹迎等认为瘀血阻滞为该病发生的重要病机，贯穿了脓毒症的始终［14］。

2 中医治法研究

2.1 扶正固本法 因虚发病者，根据《黄帝内经》“虚则补之”的原则，故临床治疗该病时，采用扶正固本法的原则，收效颇佳。金丽娜等对74例脓毒症休克进行研究，发现参芪扶正注射液可提高脓毒症休克患者的平均动脉压和中心静脉压，降低IL-6、TNF-α的水平，提高总有效率［15］。陈荣琳等将63例脓毒症患者随机分为对照组（常规治疗）和治疗组（生脉注射液+常规治疗），发现生脉注射液具有促进患者心功能的恢复，可有效缩短住院天数［16］。高冬娜研究表明益气养阴法可减轻脓毒症患者的炎症反应，提高患者免疫功能等作用［17］。

2.2 清热解毒法 因热、毒发病者，根据《黄帝内经》所载的“热者寒之”“温者清之”“实者泻之”的原则，治法大致分为清热解毒或清热化痰、清热通腑法。方药主要由承气辈、黄连解毒汤、柴胡辈等基础上化裁而成。有学者认为因毒发病者，治疗大法主要有解毒法、排毒法、抗毒法［18］。无论是哪种治法，其最终目的在于纠正人体气血阴阳的平衡，从而阴平阳秘，精神乃治。常燕敏研究发现应用清热解毒和泄热通腑中药可有效降低肺炎脓毒症患者的炎症指标和改善APACHEⅡ及中医临床症状［19］。徐震宇等将64例脓毒症初期患者随机分为两组，研究发现治疗组（清热解毒灌肠方+常规治疗）在总效率和降低血液炎症因子等方面优于对照组（常规治疗）（P＜0.05）［20］。 史玉龙观察 60 例脓毒症患者，研究发现血毒清可改善患者的炎症水平、凝血功能指标、中医证候评分等［21］。高戎等发现大承气汤可降低脓毒症患者的血乳酸、降钙素原的水平，从而改善患者的认知功能障碍［22］。杜琨研究表明复方清热颗粒可有效减轻实热证脓毒症患者的炎症反应，缩短住院天数［23］。

2.3 活血化瘀法 因瘀发病者，根据《黄帝内经》“结者散之”的原则，采用活血化瘀之法治疗，收效颇佳。陈燕等将233例血瘀证脓毒症休克患者随机分为两组，研究发现治疗组在改善组织灌注，缩短机械通气时间、ICU 住院时间等方面优于对照组（P＜0.05）［24］。 刘娟应用活血化瘀药物治疗40例脓毒症患者，疗效显著［25］。陈浩辉发现活血化瘀药物具有减轻脓毒症患者炎症反应和心肌损伤及患者病情严重情况等作用［26］。

2.4 六经和卫气营血论治 刘清泉将伤寒论和温病学灵活的结合并应用到脓毒症的研究中，刘老认为六经辨证和卫气营血辨证是脓毒症辨证的基本体系［27］。脓毒症的初期表现为卫分证、太阳病，选方以麻黄汤、银翘散为主；脓毒症的进展期主要表现为阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证，此期是治疗及抢救的关键时期，根据外邪性质的不同，选方也有差异，选方以麻杏石甘汤、承气辈、柴胡辈等为主；脓毒症休克、脓毒症多脏器功能障碍综合征主要表现为三阴病，选方以犀角地黄汤、生脉散、参附汤等为主。

3 讨论和展望

综上所述，在脓毒症的中医药临床研究中，中医认为脓毒症的病因病机与虚、热、毒、瘀密切相关，四者多并行存在，因脓毒症的阶段不同，其病机的侧重点有所差异。脓毒症治疗法则以扶正固本、清热解毒通腑、活血化瘀为主。近年研究表明，中医药具有有效改善脓毒症患者的自觉症状，减轻炎症反应，调节凝血系统的紊乱和免疫功能紊乱等作用，从而阻止病情进一步发展，缩短了住院天数，提高了患者的存活率。

尽管各医家对其病因病机及辨证论治形成了不同的理论体系和治疗方案，取得了可喜的研究结果。但缺乏大规模的脓毒症流行病学调查，无法统计我国的脓毒症证型分布情况，也未形成统一的规范的诊断和治疗标准。对于脓毒症的临床研究多限于单中心、单盲、小样本研究。对于目前行之有效的方药和复方多数缺乏相应的动物研究试验，其具体治疗脓毒症的机制无法明确，一定程度影响了研究结果的可靠性，进而影响了中医药的推广。因此，在未来的研究中，应开展多中心、大样本、随机双盲的临床研究，为中医学治疗脓毒症提供有效的可靠的科学理论依据。