心房颤动射频消融术后发生心脏损伤后综合征一例

齐洪涛，朱为勇

1 临床资料

女性患者，63 岁，患阵发性心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）3 年，因发作频繁于2016-09-06入院。入院后在局麻下行射频消融术，实施肺静脉隔离及三尖瓣峡部消融。术后床旁超声心动图检查无心包积液。返回病房30 min后，患者出现冷汗、心悸、胸闷、憋气，血压测不到。床旁超声心动图显示心包积液（中量）。立即行心包穿刺术，抽出暗红色血液约 200 ml，血压升至100/70 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），放置引流管，48 h后无血液引流出，拔除引流管。术后1周复查超声心动图无心包积液，患者出院。出院 1 周后，出现发热，体温 37.5℃，伴胸疼，与呼吸有关，计算机断层摄影术（CT） 检查显示，双肺下叶纤维片条影，心包增厚，心包少量积液，双肺胸膜局限性增厚。体温逐渐增高，于2016-09-29再次入院。入院后体温升至 39.2℃。1周后复查胸部CT显示：双肺下叶片状实变影，考虑压迫性肺不张，不除外合并炎症，胸腔双侧积液（中量），心包积液（中量）。在 B型超声引导下再次行右侧胸腔穿刺，抽出胸腔积液 800 ml，留置引流管，48 h引流胸腔积液 150 ml，症状缓解拔除引流管。实验室检查，血常规：中性粒细胞计数：7.06×109/L（参考值：1.80×109/L～6.30×109/L），中性粒细胞百分比：85.2%（参考值：40.0%～75.0%）。C反应蛋白：144.900 mg（参考值：0.000～5.000 mg）。红细胞沉降率 90 mm/h（参考值：0～20 mm/h ）。胸腔积液为渗出液。细菌、真菌感染相关检查均阴性，肿瘤相关标志物定量分析均阴性。根据患者临床表现及各种化验检查结果，诊断为心脏损伤后综合征（PCIS），加用地塞米松 5 mg 每日1次静脉滴注，治疗6天症状消失，复查胸部CT，心包积液为极少量，无胸腔积液，停用地塞米松，患者出院。出院后随访患者无胸闷、憋气，无房颤发作，胸部 CT检查未再出现胸腔、心包积液。

2 讨论

PCIS于1953 年作为二尖瓣扩张术并发症被首次报道。临床表现为发热、胸痛、胸膜心包炎，有时发展为有症状的胸膜渗出，可持续数天至数月。实验室检查可发现白细胞升高、红细胞沉降率升高、胸膜渗出伴有或不伴肺渗出。因为缺少特异性症状及诊断手段，使 PCIS 的诊断相对困难，通常诊断采用排除法。PCIS 常发生于心脏或心包损伤后，手术、心肌梗死、介入治疗或创伤是常见原因。

自上世纪九十年代开始，由于介入技术的应用逐渐增多，射频消融术后发生 PCIS 的报道逐渐增加，因为射频消融后心包炎或心包渗出往往归因于心脏穿孔,射频消融术后发生的PCIS 常常被漏诊。有研究显示，心脏穿孔血液进入心包可能是导致 PCIS的主要原因。

尽管对 PCIS 的发病机制了解很少，但通常认为与自身免疫紊乱有关，支持免疫学说的证据为，PCIS出现症状的时间与产生心脏抗体的时间一致，对非类固醇类消炎药反应迅速，且易复发。PCIS的治疗主要依靠非类固醇消炎药物及类固醇药物。

本例患者有射频消融术及心包填塞病史，2周后出现发热、胸痛症状，并逐渐发生双侧胸腔及心包渗出，化验红细胞沉降率增快，C反应蛋白升高，胸腔积液为渗出液，符合PCIS特征。胸腔及心包渗出的原因可排除感染及肿瘤因素，结合对类固醇激素反应良好，本患者符合PCIS诊断。本病例报告的临床意义在于，射频消融术后出现心包填塞，特别是心包填塞治愈后再次出现，并合并胸腔渗出时，除考虑到心脏穿孔外，还应考虑到PCIS。