生物反馈疗法干预耳鸣的原理及应用研究进展*

颜肖 张剑宁 李明

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)

耳鸣是指在外周环境中无相应声刺激或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，伴或不伴有听力下降，可有心烦、失眠、注意力不集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[1]。国外文献报道耳鸣患病率约为10%～15%[2]。目前我国无大规模的耳鸣流行病学调查结果，江苏省调查显示耳鸣患病率为14.5%[3]。随着社会进步，生活节奏加快，耳鸣问题越来越常见、越来越年轻化，严重影响了人们的生活质量。

引起耳鸣的病因众多，听觉系统任一部位的病变均可引起耳鸣，常见有中耳炎、梅尼埃病、突发性聋、听神经瘤等，针对病因治疗耳鸣是最佳选择。但目前大多数耳鸣难以找到确切原因，称之为主观特发性耳鸣[4]，简称特发性耳鸣；还有部分耳鸣，如：噪声损伤后耳鸣、突聋后遗耳鸣等，即使病因明确，但仍无特效药物及方法对症治疗；随着病情的发展，患者对耳鸣的恐惧心理日益严重，心理因素在耳鸣发展过程中的地位越来越受到重视。针对不良心理反应的各种非药物干预治疗成为耳鸣辅助治疗的重要组成之一。目前，生物反馈(biofeedback)疗法作为一种认知行为疗法(cognitive behavioral therapy，CBT)已用于耳鸣的干预治疗，但研究报道的文献较少。本文就近年来生物反馈疗法干预耳鸣及其相关症状的研究进展进行综述。

1 耳鸣与不良心理反应的相互关系

1990年Jastreboff[5]提出了耳鸣的“神经生理模型”，将耳鸣与认知、情绪及行为系统地联系起来，他强调情绪在耳鸣发展过程中的作用，为耳鸣的治疗提供了新的思路。贾若等[6]提出人的情绪可分为正性情绪和负性情绪，当耳鸣声作为一种外来刺激使个体感觉不能承受时，就容易激发患者的负性情绪，这种负性情绪是患者自身对耳鸣评价的结果，而不是耳鸣本身的结果。当这种耳鸣声无法得到控制时，患者的注意力常常集中于耳鸣，加重了患者的不良心理反应，从而形成“耳鸣-负性情绪-耳鸣增强”的恶性循环。王洪田等[7]对225例以耳鸣为第一主诉的主观性耳鸣患者进行心理学评估，发现所有患者均存在明显的心理问题。正是由于耳鸣与心理问题的关联性，近几年的耳鸣治疗中，医生们越来越多地采取相应措施，努力消除或减轻耳鸣伴随的不良心理反应。因此，如何缓解这种紧张、焦虑、抑郁状态，对于耳鸣患者尽快适应耳鸣有重要意义。

2 生物反馈疗法概述

2.1生物反馈疗法的作用机理 生物反馈疗法是20世纪60年代末出现的一种认知行为疗法[8]。它是采用现代电子仪器，准确测定神经-肌肉和自主神经系统的正常和异常活动状况，将与心理生理过程有关的内脏器官活动信息(如脑电、肌电、皮肤温度、心率、血压、心率变异性等)加以放大和处理，转换成人们易于理解的视觉或听觉信号，然后反馈给受试者，目的是通过一系列训练和治疗步骤，帮助受试者逐步了解原本并不为他所感知的机体状况的变化过程，通过学习与控制仪器所提供的外部反馈信号，学会有意识地自我调节内部心理生理变化，最终达到脱离仪器及医生的指导也能够自如地掌控自己的心身关系[9,10]。

2.2生物反馈疗法的电生理学基础 生物反馈疗法包括肌电反馈、脑电(神经)反馈、皮肤电阻反馈、心率-血压反馈、皮肤温度反馈等，国内运用较多的是肌电反馈和脑电(神经)反馈。肌电反馈是通过放置在肌肉表面的肌电仪器了解肌肉电活动的变化，并转换为可觉察的信息，电活动越多提示肌肉越紧张。脑电(神经)反馈是通过放置在头皮表面的传感器测得脑电活动的微伏变化，测得的信号能够转化成特定的脑电波频率和波幅。人的大脑可被检测到β、SMR、α、θ、δ这5种脑电活动，在不同的意识状态下会出现不同的脑电活动。人在清醒睁眼时以β波(15～30 Hz)为主，反映出人脑清醒时积极思考、精神紧张、情绪高亢等状态；在平静状态下集中注意力时，会出现SMR波(12～15 Hz)，高频率的SMR波有助于儿童学习状态的提高；当人处于闭眼、不做定向思考的情况下，α波(8～12 Hz)为主要的脑电活动。研究显示，当人处于精神和躯体完全放松时，会出现高波幅的α波，即α波反映人体内心的平静程度和放松状态[11]，在长期焦虑的情况下，α波波幅会降低或消失。当人疲倦时，大脑会出现θ波(4～7 Hz)，反映人困倦、失望、受挫的情绪；在婴儿期或智力发育不成熟时会出现δ波(1～3 Hz)，成人在极度疲劳和昏睡状态下，也会出现δ波。在外界刺激和精神活动的影响下，α波会减弱或消失，β波活跃，而人体处于安静休息状态时，大脑皮质会出现节律性活动[12]。

3 生物反馈疗法辅助治疗不良心理反应

3.1生物反馈疗法辅助治疗焦虑、抑郁症国外研究进展 1969年，Miller开创性地提出，通过操作可以调节人体自主功能[13]。早期，生物反馈疗法主要用于治疗癫痫、注意力缺陷多动症、焦虑症、抑郁症等，当患者学会成功地控制他们的脑电波幅，修正他们朝想得到的方向发展，那么其症状将会缓解。研究发现，控制呼吸、冥想训练以及生物反馈放松训练可以增加心率变异性和副交感神经活动，缓解焦虑状态[14]。Blase等[15]回顾性分析HRV生物反馈作为一个额外的心理生理治疗仪治疗抑郁症的有效性，发现经过4～8周的训练，生物反馈治疗组的临床疗效更好。

3.2生物反馈疗法辅助治疗焦虑、抑郁症的国内研究进展 夏红杰等[16]选取49例存在焦虑状态的患者，采集5 min 生物反馈放松训练，训练前后HRV数值显示，所有受试者均能不同程度地感到焦虑状态缓解，紧张程度降低，说明生物反馈放松训练可以在短时间内一定程度改善人的焦虑主观感受，HRV 数据可以作为一个辅助参考指标。侯月等[17]研究以顶叶α波为训练参数的脑电生物反馈技术对广泛性焦虑的治疗效果，选取26例广泛性焦虑女性患者，每3天训练1次，每次训练40 min，共训练10次，分别于治疗前、治疗5次后、治疗10次后进行疗效评估，结果显示，以顶叶α波为训练参数的脑电生物反馈技术可以改善女性广泛性焦虑患者的焦虑和失眠症状。陈玲等[18]应用Meta分析评价生物反馈训练对焦虑状态患者的疗效，结果显示，生物反馈训练联合药物治疗比单纯药物治疗能更有效地改善患者的焦虑情绪。曾令斌等[19]观察和分析老年焦虑症患者应用生物反馈治疗的方法和效果，选取符合诊断标准的82例老年焦虑症患者，运用生物反馈理论和方法进行脑电α波和SMR/θ的反馈训练，每周两次，每次30 min，一个疗程12次，发现生物反馈疗法能调动患者治疗的积极性和主动性，使患者学会自我调整方法，缩短了治疗周期，降低了复发率。

4 生物反馈疗法干预治疗耳鸣

由于越来越多的耳鸣患者伴有焦虑、抑郁等不良心理反应，故生物反馈疗法逐步用于耳鸣的治疗。研究发现，人体放松的状态与耳鸣症状的强度呈负相关，也就是说人体越放松耳鸣症状的强度越小，因此，生物反馈训练使患者掌握放松的方法、修改个人的皮质活动模式，使大脑活动正常化，可在一定程度上减轻耳鸣症状[20]。

4.1生物反馈疗法治疗耳鸣的国外研究进展 1981年，House[21]开始用生物反馈疗法治疗耳鸣患者132例,77%患者耳鸣症状获得不同程度改善。Dohrmann等[22]发现，耳鸣的发生与在大脑额叶区慢波活动的增加和α波活动的减少有关，脑电生物反馈通过提高α波活动、降低慢波的活动来显著降低耳鸣强度。Weise等[23]研究了在行为认知基础上通过生物反馈疗法治疗慢性耳鸣的疗效，其选取有严重耳鸣烦恼的患者(耳鸣问卷[24]调查总分至少47分)130例，在第一次评估后，随机分配到干预组和对照组。第一阶段：干预组接受约三个月的生物反馈治疗，对照组没有接受生物反馈治疗，三个月后两组同时进行第二次评估。第二阶段：对照组进行三个月的生物反馈治疗，干预组没有接受治疗，三个月后干预组进行第三次评估。第三阶段：经过六个月的治疗后，在随后的随访中，两组进行最后一次评估。评估方式包括耳鸣问卷调查[24]、贝尔抑郁量表及耳鸣日记等，结果显示：①第一阶段治疗后,与治疗前对比，干预组患者情绪困扰、认知困扰、耳鸣干扰性、听觉感知困难、睡眠障碍及躯体抱怨明显减少；而对照组患者这些变量没有任何明显的变化。与对照组比较，干预组患者耳鸣响度变小、每天关注耳鸣的时间变少、能更加耐受耳鸣；②将两组数据整合，生物反馈治疗前后对比，80%的耳鸣患者显效，14.7%有效,5.3%无效；③两组患者与生物反馈治疗前比较,随访时68.4%的耳鸣患者显效,22.1%有效,9.5%无效。Heinecke等[25]在上述实验的基础上又研究了生物反馈疗法对耳鸣患者的心理生理影响，其治疗分为12个阶段，每个阶段持续时间约50～60分钟。第1阶段,患者了解当前耳鸣模型、生物反馈的信息及治疗原理；第2～3阶段，强化肌肉紧张在耳鸣中的作用，识别个人压力；第3～7阶段，生物反馈阈值训练(放松肌肉的张力低于一个阈值)，解释耳鸣的恶性循环、消极认知和情绪，试图改变患者有关耳鸣症状的非理性信仰；第8阶段,转移注意力的训练；第9阶段，渐进式肌肉放松训练；第10阶段,暴露于噪声环境中，改变患者消极情绪；第11阶段,要求患者改善他们的社会活动；第12阶段，个人困难训练元素的重复及耳鸣复发的预防。结果显示，生物反馈疗法对于短期内肌肉放松是非常有效的。Crocetti等[26]研究脑电生物反馈治疗耳鸣的疗效，选取15例听力正常的耳鸣患者，在治疗前及治疗后的1、3、6个月分别填写耳鸣残疾量表(THI)和VAS，结果显示治疗后所有问卷分数显示症状显著改善,患者耳鸣减轻。

4.2生物反馈疗法治疗耳鸣的国内研究进展 国内在该领域的研究起步较晚，文献报道较少，研究设计的观察项目也较简单。2009年，张薇等[27]将200例耳鸣患者随机分成三组，第一组行生物反馈放松训练，第二组行临床药物治疗，第三组将生物反馈治疗与药物治疗相结合。结果显示，第一组有效率71.00%，复发率26.9%；第二组有效率62.50%，复发率28.6%；第三组有效率85.48%，复发率16.7%；生物反馈放松训练结合药物治疗更有利于耳鸣症状的减轻。黄夏茵等[28]研究全参数生物反馈疗法治疗主观性耳鸣的效果，其选取20例主观性耳鸣患者行生物反馈治疗10次，每天1次，每次大约30～40 min，每次训练前后记录各参数变化，观察治疗前后耳鸣残疾评估量表(THI)及全参数生物反馈指标的变化。结果发现，耳鸣患者治疗前后THI总分、肌电、α波及SMR波差异显著(P<0.05)，说明主观性耳鸣患者进行生物反馈治疗有效，可明显降低THI总分，改善耳鸣症状，其对应生理状况也发生相应改变。

5 结语

CBT包括认知疗法和行为疗法，而生物反馈疗法只是行为疗法中的一个组成部分，CBT的基础是贝克(Beek AT)提出的情绪障碍认知理论，他认为认知是行为和情绪的基础，人的认知在决定人的行为中起重要作用。所以在耳鸣的治疗过程中，应先改变及矫正患者对耳鸣的错误认知，再加以生物反馈等行为疗法的训练，才能更好地缓解患者的不良情绪和非适应性行为。在今后的临床研究中，应将二者系统的结合起来。

生物反馈疗法对多种与社会心理应激有关的身心疾病都有较好的疗效，也为有不良心理反应的耳鸣患者提供了一种简便易行的治疗模式，其不仅能有效缓解耳鸣患者的应激状态、放松全身肌肉、调节情绪，还能改善内耳微循环、消除患者的心理负担、增强患者配合治疗的积极性，从而降低耳鸣的复发率。目前文献报道该疗法虽然取得不错的疗效，但仍存在一定不足，如训练方法单一、治疗程序机械化、治疗周期长、对患者文化程度要求较高、心理不良反应表述不到位、分组时未考虑耳鸣病因病程等。因此，在将来的研究中，需针对不同病因的耳鸣患者尤其是慢性耳鸣患者特点，制定更加细致的研究方案，即个性化的综合治疗方案，从而提高生物反馈疗法治疗耳鸣的疗效。