提壶揭盖法治疗妇科病的应用探讨

查青山，谷凌云，詹 平

（陆军总医院中医科，北京 100700）

朱丹溪首创提壶揭盖法，指带盖子的壶，其内的水流不出，揭开盖子，壶内之水就从壶嘴流淌而出[1]。原指通过宣通肺气，达到通调水道以利小便的目的。是古人运用“意象思维“、“援物比类”的思维方式，也是临床上一种朴素直观的思维方式。即思维主体以“象”为工具，运用直观、比喻、象征、联想、类推等方法来反映客观世界的抽象意义或规律。古人认为肺在人体的位置最高，如同壶的盖子，肺气郁闭，则中、下焦不通，从而产生下焦之症。“提壶揭盖”就是气机升降相因之理。“揭盖”就是为了开启气机。提壶揭盖之“盖”的定位，可以推广至“上焦”，通过宣肺气，使气机条达；通过解表以和里；通过开上源以利下流；通过启上焦闭塞以使下焦自通，是一种行之有效的中医特色治疗方法。用于临床疑难、复杂疾病，常常起桴鼓之效。

现代临床医家巧妙地将提壶揭盖法广泛应用于鼓胀、淋证、癃闭、水肿、便秘等疾病的治疗，取得了较好的疗效[2]。笔者试着将该法用于多种妇科疾病的治疗，亦有良效。

1 提壶揭盖与妇科病的关系

《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科·调经》记载：“经水出诸肾、经水早断，似乎肾水衰凅。”可见女子从“天癸至”到“天癸竭”，也就是从月经来潮至孕、产、乳乃至绝经，均以肾为本，以血为用。血是月经的物质基础，能维持女性的生理功能。若肾的精气不足，脏腑、气血、阴阳失调，冲、任、督、带、奇经受损，则妇科疾病发生；然妇科病的病因除肾精之外，也与心、肺失调有关，《素问·评热病论》记载：“今气上迫肺，心气不得下通、故月事不来也。”故后世也从心、肺论治妇科病。

从病机上看，诸多妇科疾病的发生，与脏腑、气血失调有关；郁可致脏腑、气血失调。《丹溪心法·六郁》记载：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”《黄帝内经》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”无论经、孕、产、乳皆可伤其阴血，阴血不足，气分有余。女性的生理特殊性是妇科病形成诸郁的内在因素，故有“妇人多郁”，“郁病皆气”之说法。如六淫邪气可致郁；情志可致郁；饮食、劳逸可致郁；况且女性生平多愁善感、易怒，加之生理上有阴血不足的诸多诱因，最易导致心肝失养，心神易动，肝气易滞，郁怒乃生，在经、孕期常见，故经期病多气郁。

“肺朝百脉、主气、主治节”，肺气升降出入可调节全身脏腑的气机，且妇科病多位于下焦，责之于肾，其发生、发展多与气郁、气滞有关，临床上治疗一些妇科疾病如加宣肺降气之品，如紫苑、麻黄、桔梗、杏仁等，通过宣肺气，调气机，“提壶揭盖”开启气机。

2 典型病例分析

2.1 经行浮肿 患者女性，38岁，2015年5月6日初诊。因反复出现经前颜面、四肢浮肿1年余前来就诊。自诉每于经前1周开始出现颜面及双下肢水肿，伴月经量多、色淡质稀，体倦乏力，腰膝酸软，怕冷怕风、畏寒、腰背部似未穿衣服的感觉，嗜睡，纳呆、腹胀、尿少，舌淡，苔薄白，脉浮细滑。曾多次用西药“利尿剂”及中药“五苓散”、“五皮饮”健脾利水药加减无明显效果，深感痛苦。生化检查：肝、肾功能、尿常规正常，超声检查提示：肝、脾、肾、子宫、附件均正常。临床排除心、肝、肾疾病及营养不良引起的水肿。诊断:经前期紧张综合征。中医诊断：经行浮肿证。辨证：肺气郁闭，气血不足，三焦、水道失调。治法：宣肺行气、补益气血、温阳利水。方药：麻黄附子细辛汤合八珍汤加减，麻黄9 g，黑附片6 g（先煎），细辛 3 g，茯苓 30 g，当归 10 g，熟地黄 10 g，赤芍10 g，生黄芪30 g，蒲黄炭10 g，益母草 20 g，防风 10 g，苏叶 6 g，党参 30 g，炒白术 15 g，炙甘草10 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g。每天1剂，水煎服，早晚各1次，服药3剂诸症自消，继服7剂巩固治疗。后予当归芍药散、八珍益母丸、加味逍遥散等调理月余，随访半年，未再出现经前及经期浮肿、月经量基本正常。

按语：经行浮肿是经前期紧张综合征最常见的症状之一。西医认为发病原因尚不十分清楚，可能是一过性醛固酮增高的表现，由于经前期雌激素水平偏高直接作用于肾脏或间接作用于血管紧张素——醛固酮系统，然后使水钠漪留，出现浮肿[3]。经前或经期，气血下注冲任，气血更虚，最易导致六淫外袭，肺、脾、肾运化失职，水湿内停，泛溢肌肤，故见面浮肢肿、畏寒怕风；脾失运化，化源不足，故纳呆、腹胀；肾阳虚故腰膝酸软、经常腰背部似未穿衣服，脾肾两虚故大便溏薄；脾虚统摄无权、肾虚封藏失职，冲任不固，故经行量多；肾阳虚不能奉心化赤，则月经色淡质稀；舌淡，苔薄白，脉浮细滑为阳虚风寒束表之证。中医认为经前期综合征是肺、肝、脾、肾脏腑的功能失调，多因气郁致病，单独采用宣肺、健脾、疏肝、补肾、利水亦难取得满意疗效，张景岳所谓“治肾必先治肺，治肺必先治气”，《素问·水热穴论篇》中指出水肿之证“其本在肾、其标在肺”，故应采取全面调理各脏腑功能。笔者用麻黄、苏叶、防风“提壶揭盖”，则表疏肺气开，全身气机条达，在里之水能尽去，附子、细辛入心肾两经，肾主生殖，心主血脉，女子以血为用，上焦肺气已宣，中焦脾气得运，下焦肾关得通，经前水肿自消。再配合八珍汤补益气血，养血调经，调理冲任。该患者此前亦服用实脾散、五皮饮效不佳，笔者考虑前医忽略该患者的太阳表虚证，不解表，肺气不调，气机不畅，单纯清利水湿则水肿难除，治疗本病重视从肺、三焦整体调治，则能明显提高临床疗效。“揭盖”，使上通下消，水肿证自除。因病机相切，故疗效显著。

2.2 产后缺乳 患者女性，26岁，2016年9月6日初诊。因剖腹产失血过多，乳汁较少，产后20天时因其母病故，精神刺激，突然引起乳汁不下，伴乳房胀痛，曾服中药汤剂及猪蹄子偏方调治，乳汁仍无，前来求治。刻下症：乳汁无伴乳房胀痛，悲伤欲哭，善太息，胸闷不适，食欲减退，食后即吐，面色 白无泽，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断：乳汁不足。辨证:产后血虚、气郁。治疗法则：补益气血、宣肺疏肝、解郁通乳。方用当归补血汤合逍遥散加减，处方：黄芪 30 g，当归 10 g，白芍 15 g，熟地黄10 g，柴胡 10 g，青皮 10 g，厚朴 10 g，通草 6 g，白术10 g，炮山甲 6 g（先煎），漏芦 20 g，路路通 10 g，桔梗 10 g，白芷 10 g，橘络 6 g，瓜蒌 10 g，大枣 10 g。水煎服。方中以四物汤补血养血，益乳汁生化之源，逍遥散疏肝理气健脾，畅乳汁运化之机，加王不留行、通草、漏芦配穿山甲通乳，患者服药3剂后，胸胁胀满较前减轻，饮食增加，乳房微有胀感，乳汁无明显增多。二诊于原方中加桔梗、白芷，通过开宣肺气，以助脾运化、肝气疏泄，从而使乳汁化源充足，乳汁通利，饮食倍增，乳汁明显增多，哺乳正常而告愈。

按：《妇人大全良方》云：“妇人乳汁乃气血所化。”气血充盈是乳汁产生的物质基础，《傅青主女科》亦云：“乳乃气血所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁，然二者之中，血之化乳，又不若气之化为速……乳全赖气之力以行血而化变也。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰……”由此可见，血是乳汁生成的物质基础，气是血变乳汁的动力。

产后缺乳是产褥期的一种常见病症，是指产妇在哺乳期内乳汁甚少或全无[4]。《三因极一病证方论》记载：“产妇有二种乳汁不行，有气血盛而壅闭不行者，有血少气弱涩而不行者。虚常补之，盛当疏之。”中医学认为，中医经络学认为乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，乳汁生化依靠脾胃，为水谷精微所生化，乳汁充足与脾胃及气血强健有密切关系，而乳汁的泌出又须乳脉乳络的通畅，若肝气郁结可致乳脉不行而缺乳[5]。而肺为五脏六腑之华盖，主宣发、肃降，肺朝百脉，将脾所传输的津液和水谷精微，输布到全身皮毛。

2.3 妊娠小便不通 患者女性，26岁，2017年3月6日初诊，孕30周左右。近7天小便短少，伴少腹坠胀，双下肢轻度肿胀，2天前出现点滴不通，予导尿而出，并留置导尿管，2天后拔掉导尿管，小便不通如故，伴少腹胀急疼痛、不能触之，面色白、痛苦面容，倦怠乏力、少气懒言、面色欠华，舌淡苔白腻，脉缓弱。多次查血、尿常规：未见异常。妇科超声示：宫内孕相当于孕20+1周。泌尿系超声示:双肾未见异常，考虑尿潴留可能性大。诊断：妊娠小便不通，中医诊断:转胞。辨证：肺气郁闭、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利、水道失调。治疗法则：提壶揭盖，补气升清，化气行水。方药：补中益气汤合寿胎丸加减。组方：黄芪30 g，党参12 g，桔梗10 g，炒白术12 g，防风 10 g，升麻 6 g，紫菀 10 g，茯苓 30 g，当归10 g，熟地黄 10 g，当归 10 g，白芍 10 g，桑寄生 20 g，菟丝子 20 g，续断 15 g，阿胶 10 g，甘草 10 g。3剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。治疗中依据急则治其标，缓则治其本原则，2 h后患者诉小便1次，约200 mL，小腹胀痛缓解，后又小便数次，症状逐渐减轻，3剂后上述诸症明显改善，原方继服4剂，小便通利，诸症愈，后随访无恙。

按：妊娠小便不通的病机是本虚标实，临床见小便不通，小腹胀急疼痛的标实证[6]。该患者素体虚弱中气不足，加之妊娠后期气血聚养胞胎，胎体骤大，气虚无力举胎，压迫膀胱，水道不利，溺不得出。可见妊娠小便不通虽是膀胱气化失职所致，但导致膀胱气化失职的原因，与肺、脾、肾有密切关系，因肾主二便，与膀胱互为表里；肺主一身之气、为水之上源；脾主运化，脾运失职则升降失常，中焦壅滞，最终导致三焦膀胱气化失常，水道不通。临床遣药运用提壶揭盖之法，取用防风、紫苑、桔梗之类宣肺，从而消除下焦壅塞。黄芪、升麻、党参大补中气，四物汤补血。诸药协同，开上启下，助膀胱气化，可见“提壶揭盖”是指开启气机，启上焦之塞不止于宣肺，补中气、肾气亦为此，启上焦之塞而下焦自开，虽未用通利小便之药而起通利小便之功，今后的临床中，只要机制相投，症状相似，开拓、灵活地应用“提壶揭盖”法，均可取得很好疗效。